”Det du ikke ved får patienten ondt af”

”Det du ikke ved får patienten ondt af”

Af Mogens Elmer, praktiserende læge, emeritus

Anmeldelse:

Morten Sodemann, ”Det du ikke ved får patienten ondt af”, Odense: Odense Universitetshospital, 2020. Kan hentes gratis på http://www.ouh.dk/dwn770311

Morten Sodemanns ny bog, ”Det du ikke ved, får patienten ondt af” er en lærebog for alle, som gennemgår en sundhedsuddannelse, men som bør læses meget bredere af alle, der er interesseret i sundhed og sygdom som interaktion mellem individ, lægevidenskab og samfund.

Anmeldelsen er delt op i to afsnit, en egentlig boganmeldelse som lærebog og i en vurdering af bogens betydning i en sundhedspolitisk og indvandringspolitisk kontekst.

I. ”Det du ikke ved får patienten ondt af”

Allerede titlen: ”Det du ikke ved……” placerer en opfordring og et ansvar på dig. Og hvem er det ’du’ så? Det er lægen, det er behandleren, det er sundhedssystemet, det er alle os, der har ansvaret for, at den etniske minoritetspatient bliver behandlet efter alle lægekunstens regler.

For lærebogen handler specifikt om den etniske patient, migrant eller indvandrer, som på grund af multiple barrierer, sprog, uddannelse, fattigdom, traumer, tortur, PTSD mødes af et moderne dansk sundhedssystem, som ikke har været optimeret til at modtage disse mennesker på samme niveau som etniske danskere.

Danske læger aflægger alle det ærværdige danske lægeløfte:

…”aflægger jeg herved det løfte, at jeg stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse …”,

som er det etiske grundlag for lægernes arbejde. Trods god vilje kan dette løfte være meget svært at opfylde, når ”den fattige” på afgørende områder er helt fremmed for lægen og behandlersystemet. Et ukendt liv, med ukendt fortid og ukendt hjemstavn, med ukendte sygdomme og ukendte sygdomsopfattelser, med ukendte overgreb og med et ukendt eller vanskeligt tilgængeligt sprog.

Måske derfor starter bogen med et lægefagligt og lægeetisk tillæg til lægeløftet:

”Det vigtigste er ikke hvilken sygdom personen har, men hvilken person der har sygdommen”.

Sodemann ved, hvad han taler om. Som leder af Indvandrermedicinsk Klinik i Odense har han siden 2008 modtaget 2.500 patienter med indvandrerbaggrund og med komplekse, svære og tværfaglige sygdomsproblemer. Og det ovenstående citat demonstrerer, hvor afgørende det er for den lægelige behandling, at læge og behandler fokuserer på det hele og fremmede menneske, som den etniske minoritetspatient er.

Lærebogen er noget af en ”moppedreng” på næsten 300 meget tætskrevne sider og hele 53 sider alene med kildehenvisninger. Den er fyldt med repræsentative patienthistorier (cases), som har den fællesnævner at vise, hvor svært det kan være at fange den centrale essens i sygehistorien, hvis behandleren er uvidende og ubekendt med personens hele baggrund.

Bogen er et uvurderligt bidrag til en meget konkret eksemplificering af det noget diffuse begreb ’ulighed i sundhed’.

’Ulighed i sundhed’ har længe været accepteret og kendt som en klar og urimelig sammenhæng mellem social status og helbred. En klar, statistisk dokumentation for, at så godt som alle sygdomme og nedsat levealder har en svær social slagside, som har været en svær opgave for lægevidenskaben at løse. Først og fremmest fordi de radikale løsninger (økonomisk og demokratisk lighed og forebyggende samfundsindsats) påhviler samfundet i almindelighed. Alligevel er det muligt for sundhedssystemet selv at afbøde nogle afgørende barrierer, der står i vejen for den fremmede. Og det er måske bogens fornemste dokumentation: At påvise hvor stor og mangeartet ulighed den etniske minoritetspatient møder i det danske sundhedssystem.

Sproget er det vigtigste middel til at forstå sit medmenneske og til at meddele sin opfattelse og empati. Sodemann giver utallige eksempler på dårlige patientforløb, der kan føres tilbage til en dårlig sproglig kommunikation. Tvetydigheder, fejlfortolkninger, misforståelser, utydeligheder, mangelfuldt ordforråd kan føre til lægefaglige fejlslutninger. Derfor er professionel og kvalificeret tolkning på hjemsproget en afgørende forudsætning for en optimal læge-patient relation. Et af bogens hovedbudskaber. Og modsat: Loven om tolkegebyr (1918) var og er en katastrofe og en klart sundhedsskadelig og diskriminerende lov, som skaber åbenlys etnisk ulighed.

Den etniske patient manøvrerer dårligere i et sundhedssystem, han ikke kender og hvis specialeopdeling kan være ubekendt. Det kan medføre ulighed i diagnosticering (for sen diagnose), uhensigtsmæssige patientforløb, ulighed i kontrol og efterbehandling og mangelfuld forståelse for medicinering (Sodemanns klinik har konkret påpeget bivirkninger og alvorlige medicin-interaktioner på grund af manglende tolkeanvendelse, sparsom medicininformation og især pga. reglerne om medicinsubstitution).

Det er den faglige styrke i Sodemanns lærebog, at den angiver løsninger og vejledninger til at mindske og imødegå de sundhedsmæssige uligheder, hvor de konkret forekommer.

Hvor konkret? Tværfaglig og interkollegial kommunikation, håndtering af egne følelser, altid tolkebistand, bevidst involvering af empati og sympati, nedtoning af antipatier og kynisme, opbygning af tillid etc. Fremragende, konkret, progressivt og humanistisk.

Man kan undre sig over, at Sodemanns lærebog, den første samlede lærebog om den etniske minoritetspatient først kommer nu i år 2020! Hvad er forklaringen mon? For sagen er jo, at landets læger – især de praktiserende læger landet over – har skullet håndtere disse patienter af vidt forskellig nationalitet i mindst 40 år!

II. En socio-medicinsk baggrund for begreberne ’indvandrermedicin’ og ’etnisk minoritetspatient’ - en vurdering af bogens samfundsmæssige betydning

Nogle vil måske undre sig over udtrykket ’indvandrermedicin’. Nogle kunne finde det stigmatiserende og nogle af de etniske minoriteter ville måske selv tage afstand fra denne betegnelse.

Og det er jo rigtigt, at ordet definerer en ’patientgruppe’, som bliver diffust generaliseret. Behovet for en afgrænsning blev langsomt formuleret efter de store indvandringer af de såkaldte ’fremmedarbejdere’ fra slutningen af 70’erne. Der havde været mere veldefinerede flygtningestrømme før: Ungarn 1956, Polen 1969, Chile 1976, men dels var antallet begrænset og dels havde disse flygtninge en langt højere status end flygtningene fra Balkan og senere fra hele Mellemøsten.

Fra 1990 og frem blev migranter og flygtninge et talmæssigt stort problem i Danmark og dermed i den danske sundhedssektor. Mange praktiserende læger (som jeg selv) fik ret pludseligt 15-25 % patienter med etnisk minoritetsbaggrund, især i de store byer. Hermed var der indenfor kort tid opstået en meget stor – og uforudset – lægefaglig udfordring for de danske læger og det danske sundhedssystem.

Hvem var de? Hvad fejlede de? Hvordan så de på sygdom, liv og død? Hvad betød deres religion? Hvordan så de på seksualitet og kønssygdom? Børneopdragelse og vaccination? Graviditet og gynækologisk undersøgelse? Så mange spørgsmål og så mange svar.

Derfor opstod begrebet ’indvandrermedicin’. Med de bedste intentioner fra lægernes side. Lægeforeningen arrangerede nu kvalitative efteruddannelseskurser i ’det ny fag’ og mange praktiserende læger tilstræbte at efteruddanne sig til denne ny, lægefaglige udfordring.

Tanken var, præcis som i Sodemanns lærebog, at lære om disse menneskers historie, baggrund, kultur og livsvaner for at kunne etablere en empatisk, kvalificeret og respektfuld samtale med den fremmede patient. Og som deres ’egen’ læge kunne vi jo have kontinuerlig kontakt.

Den konstruktive og humanistiske tilgang til den etniske minoritetspatient blev fra årene før årtusindskiftet angrebet, mistænkeliggjort og rystet af en voldsom politisk højreradikal xenofobi præget af fremmedhad og racistisk retorik. Efter terrorangrebet i New York på WTC i 2001, krigen i Afghanistan 2001 og krigen i Irak 2003 blev holdningen til fremmede og især de muslimske flygtninge så fjendtlig, at mange praktiserende læger følte, at deres relationer til disse patienter var truet. Det var baggrunden for, at en række læger i 2006 startede en aktivgruppe, ”Læger siger fra”, i protest mod tonen i den danske indvandrerdebat og gruppen indsamlede 1600 underskrifter fra danske læger, som blev afleveret til Folketingets udvalg for udlændinge og integration.

Det var derfor en meget stor sejr, både politisk og lægefagligt, da Danmark fik sin første indvandrermedicinske klinik på Odense Universitetshospital hospital i 2008. Den klinik som ledes af Morten Sodemann og hvorfra de kliniske data og sygehistorier i denne bog er hentet.

I 2011 blev der oprettet ”Sundhedsklinik for udokumenterede migranter”. Denne klinik var ikke et led i det officielle, danske sundhedssystem, men baseret på frivillig arbejdskraft og sponsoreret af Røde Kors, Dansk Flygtningehjælp og Lægeforeningen. Men det lægefaglige arbejde og målgruppen var den samme som klinikken i Odense. Og i 2013 blev ”Indvandrermedicinsk Klinik” så oprettet som selvstændig enhed under infektionsmedicinsk afdeling på Hvidovre hospital.

”Børn, der lever under uudholdelige livsbetingelser, kan udvikle livstruende depressions-abstinens. Børnene bedres, når familiens underliggende frygt og håbløshed afløses af en permanent opholdstilladelse og deres traumer behandles”. Denne lægevidenskabelige diagnose og prognose, fastslået af en fremstående leder af en dansk universitetsklinik anno 2020, offentliggøres samtidig med at en dansk regering uden væsentlig politisk modstand afviser at modtage danske børn efterladt i syriske flygtningelejre under forhold, som FNs Børnekomité betegner som tortur!

Det danske sundhedssystem og de danske læger har efter evne levet op til deres lægeløfte om ubetinget lighed i behandling af mennesker, herunder etniske minoriteter. Men det er skammeligt, at danske regeringer – både blå og røde, ja på dette område nærmest violette – i flere årtier har ført en diskriminerende og fremmedfjendtlig politik, som i sidste instans er medvirkende til at undergrave de helbredsforanstaltninger, som vores sundhedssystem kæmper for at realisere.

​​