Opioidkrisen i USA: Grådighed og kapitalophobning har sendt tusinder i døden

En epidemi af overdosisdødsfald har hærget USA. Center for Disease Control and Prevention i USA beskriver en epidemi i tre bølger.

Den første bølge var en eksplosiv vækst i udskrivelser af lægeordinerede opioider med start i midt 1990’erne, som medførte en markant stigning i overdosisdødsfald med receptpligtige opioide-medikamenter, der for alvor tog fat fra 1999. Dernæst kom en bølge af heroin-overdosisdødsfald fra omkring 2010. Den sidste af tre bølger af en epidemi, der stadig skyller lidelse ind over USA, tog afsæt i 2013 med en markant stigning i forbruget af det syntetiske opioide-produkt fentanyl.

Epidemien var, at der fra 1999 til 2019 døde 741,435 i USA af stof-overdoser. Det ekskluderer selvmord (97,532) og mord (1,598) ved overdosis. 495,892 af dem indbefattede opioider, og 258,324 (52%) af opioide-overdoserne involverede lægeligt udskrevet receptmedicin. I de 52% er receptpligtig fentanyl ikke inkluderet.

Fra 16,849 overdosisdødsfald i 1999 (8,050 med opioider) til 70,630 i 2019 (49,860 med opioider) er epidemien stadig i vækst og har taget et alarmerende højt spring under corona-pandemien på 29% fra 2019 til hele 92,478 overdosisdødsfald i 2020, hvoraf de 69.000 skyldtes opioider. Det tal var en forøgelse på 31 % fra året før.

Overdosis-dødstallet er kun forsvindingspunktet i det sorte hul, som en deroute med hårde stoffer kan lede til. Den menneskelige lidelse forbundet med disse antal af overdosisdødsfald er svær at kvantificere.

Kapitalister i Sackler-familiens Purdue-kæde af firmaer er efter en omfattende retsforfølgelse nu anerkendt som en af hoveddriverne for den første bølge af epidemien. Og så meget mere sårbare for retsforfølgelse virkede Sackler-familien, fordi de i 2007 og i 2015 var kendt skyldig i vildledende markedsføring af deres opioide-produkt OxyContin. I løbet af 2019 var de påført over 2600 sagsanlæg over USA, herunder fra 48 af de 50 forenede stater. 

Jeg vil bede min dyrebare læser gå kritisk til den forklaring, at løgne om risikoen forbundet med opioider var fejlen i systemet, der udløste opioideepidemien. Vi må påtage os den byrde, at opiumvalmuens egenskaber er en gammel viden.

Vi må hellere gå ind i fortællingen om udvidelsen af markedet for smertestillende opioid-medicin med forventningen, at en omfavnelse af markedet må være sket, som muliggjorde hævdelser af balance ved mangedoblingen af opioide-forbruget, der i 2011 udgjorde 80% af verdens forbrug i et land, som havde 4.6% af verdens befolkning.

Vi skal se, hvordan Purdue Pharma og den generelle farmaceutiske industri i USA med stor succes udvidede markedet for smertestillende opioide-medicin, gennem dybe indtog i det politiske liv omkring medicinen; i lægepraksissen, myndigheder, akademia og interesseorganisationer.

Jeg har opdelt deres taktikker i retorikken, salgsarbejdet, institutioner og interesseorganisationer og har ignoreret den omfattende legale bestikkelse af politikere i USA, som er velkendt. Læseren vil forhåbentlig herefter opleve, de har fået et lille indblik i, hvordan kapitalen investeres i det politiske domæne, som er medicin.

Purdue Pharmas akkumulering af kapital

Brødrene Mortimer, Arthur og Raymond Sackler var børn af immigranter fra Galicia i Polen, født og opvokset i Brooklyn, New York. De tre brødre tog alle medicinske uddannelser og fandt arbejde på Creedmoor Psychiatric Center i Queens, hvorfra de tilsammen udgav 150 tidsskrifter.

“Mortimer Sackler, født i 1916, havde som teenager et øje for markedsføring. Som reklame-manager af sin high schools avis overtalte han skolen til at printe en cigaretreklame, som han tjente fem dollars på.”

Mortimer Sackler, født i 1916, havde som teenager et øje for markedsføring. Som reklame-manager af sin high schools avis overtalte han skolen til at printe en cigaretreklame, som han tjente fem dollars på. Manden, der solgte cigaretreklamer til sin high school, skulle sammen med sine brødre etablere Purdue Pharma og flerdoble salget af opioide-medicin i USA.

Broren Arthur Sackler, født i 1913, fik i 1942 job i reklamevirksomheden William Douglas McAdams, som specialiserede sig i salg af medicin. Arthur, også et stort PR-talent, endte med at erhverve sig William Douglas McAdams, som han ledte, mens han stiftede journalen “The Medical Tribune”, som skulle opnå en læserskare på 600.000 praktiserende læger.

Med pengene tjent på markedsføring købte 39-årige Arthur Sackler i 1952 Purdue Frederick, et mindre medicinalfirma dannet i 1892, som i årtier havde solgt “Gray’s Glycerin Tonic”, en sherry-baseret drik med en omfavnende anvendelse: Solgt som en behandling af anæmi, tuberkulose og mere.

I sit PR-erhverv ophobede Arthur gennem 1960’erne en formue på at markedsføre Librium og Valium. Imens solgte Purdue Frederick basale receptfri medikamenter, men fik et gennembrud i Betadine, et antiseptisk middel, som Purdue blev leverandør for til U.S. Army under Vietnam-krigen. I et mindre videnskabeligt gennembrud udviklede NAPP i England en teknologi, som de gjorde til en hoveddriver i Purdues markedsføring: Contin-systemet (for “continuous”) var en pilleform, som frigav dens beholdning af opioider over tid. Det blev først lanceret i England og siden solgt i 1981 i USA som MS Contin. 

MS Contin var Sackler-familiens fodfæste med det, der blev kendt som en “guld standard” i smertebehandlingen af cancerpatienter ved såkaldt “end of life” brug.

Da patentet på MS Contin udløb, satsede Sackler-familien på en pille baseret på Oxycodone, et opioide-produkt, som var kendt fra almindeligt anvendte medikamenter som Percodan og Percocet, og markedsførte den med en 12-timers frigivelsestid: OxyContin. Oxycodone var 50% stærkere end morfin og en langt mere potent blanding som 12-timers depotmedicin, mens det blev forbundet med disse mildere medikamenter, Percodan og Percocet.

I et af Purdues private videnskabelige forsøg fra 1989 gav Purdue 90 kvinder i Puerto Rico OxyContin efter hospitals-operationer. Halvdelen skulle have mere smertestillende, før de 12 timer var gået. Denne private videnskabelige undersøgelsen blev aldrig offentliggjort.

Ved OxyContins lancering i 1996 var industristandarden 4-6 timer for opioide-baserede smertestillende depotmedicin, og OxyContins 12-timers frigivelsestid var med til at bane vejen for en meget større dosering af opioider: Fra piller med 10 mg Oxycodone helt op til til 160 mg. Den ekstremt farlige 160 mg OxyContin-pille blev taget af markedet igen i 2001.

Doseringen i MME

For at forstå, hvor farlig en 160 mg OxyContin-pille var, er den gældende anvisning fra Center for Disease Control and Prevention, at 20 til 50 MME kan medføre overdosis. 90 MME beskrives som en dødelig dosis. Morphine Milligram Equivalent (MME) er en standardenhed af morfin for omregningen af opioide-baserede medikamenter. Oxycodone har en MME på 1.5, altså halvanden gange så potent som morfin, og en dosering af 160 mg OxyContin giver en MME på 240.

“Salget af opioid-piller i USA voksede med 300% fra 1999 til 2010”

Men synet på MME i USA har været under en betydelig udvikling. I en rapport fra CDC i 2012 fremhæver man et initiativ fra staten Washington, hvor man i april 2007 i et online redskab for læger introducerede et “gult flag” for 120 daglig MME dosering til nye patienter med kroniske smerter.

Det var et vendepunkt, da CDC i 2016 udkom med en guidelineændring, der lagde tryk på de risici, der var forbundet med medicinsk brug af opioider, med den principielle tilgang at “Nonopioid therapy is preferred for chronic pain outside of active cancer, palliative, and end-of-life care.”

I CDC’s anbefalinger fra 2016 skriver de:

“De fleste er enige om, at det generelt vil øge risikoen for overdoser, hvis man sætter dosen op til mere end 50 MME/dagen, uden det nødvendigvis giver bedre smertelindring eller funktionalitet (…).”

Den gennemsnitlige MME for Purdue-piller i årene 2006 til 2012 var 61.5 MME, hvor den gennemsnitlige MME i perioden for den største farmaceutiske fabrikant, Actavis Pharma, var 11 MME. For den næststørste, SpecGX, var det 9,6 MME. Altså var Purdues piller en ekstrem forøgelse i udbuddet af mængden af opioider i receptpligtig medicin.

Da en advokat for Purdue i Massachusetts senere forsvarede Sackler familien med, at Purdue havde stået for kun 4.6% af salget af opioide-piller i staten fra 2006 til 2012, så var det altså obfuskeringen af, at Purdues andel i perioden var 20.5% af det medicinske salg af mg opioider i staten. Ser man på mængden af Oxycodone og Hydrocodone i medikamenter, så stod Purdue for over 20% af salget i 13 stater i perioden. Med en national markedsandel i salget af opioide-piller på 3.3% udgjorde de en andel på 16% i salg af opioide-ingredienserne.

“Udvidelsen af markedet for opioider, og antændelsen af opioid-epidemien var ikke bare en forøgelse i salget af piller, men af indholdet af opioider i de piller“

Ifølge en undersøgelse fra Veterans Health Administration, som så på veteraner med kroniske smerter for perioden 2004-2009, var patienter, der led overdosis-dødsfald, i gennemsnit udskrevet 98 MME/dagligt.

Salget af opioid-piller i USA voksede med 300% fra 1999 til 2010, og skabte en tilstand, hvor nok recepter blev udskrevet til at man i 2010 kunne have fordelt det på de voksne borgere i USA og givet hver enkelt en 24 timers vædning i MME svarende til 5mg Hydrocodone hver fjerde time for én måned om året.

Recepter på opioidemedicin på over 90 MME daglig dosis udgjorde omkring 10% af alle recepter fra 2006 til 2015. Vi skal altså forstå, at udvidelsen af markedet for opioider og antændelsen af opioide-epidemien ikke bare var en forøgelse i salget af piller, men af indholdet af opioider i de piller.

Investeringen af kapital

Parallelt med sin succes i USA foldede Sackler-familiens kapital vingerne ud over nationens grænser i et globalt netværk under fællesnævneren Mundipharma med markedsandel i England, Latinamerika, Asien, mellemøsten, Afrika og tilsammen 124 lande ifølge en af deres hjemmesider. Firmastrukturen inkluderer Mundipharma International i England og Mundipharma Emerging Markets i Singapore.

I Kina kan drejebogen fra USA ses udspille sig, efter Mundipharma Chinas etablering i 1993. Med et fodfæste i udvidelsen af smertebehandling af cancerpatienter og en politisk metastase af kapitalen, opnåede Mundipharma i februar 2011 et samarbejde med daværende Ministry of Health og Chinese Society of Clinical Oncology, hvor Mundipharmas behandling af cancerpatienter skulle etableres som et forsøg på 150 hospitaler i Kina.

En udvidelse af markedet i Kina skete gennem etableringen af klinikker og det nationale initiativ “Good Pain Management”, et samarbejde mellem Mundipharma og myndigheder, hvormed andelen af læger, som kunne udskrive opioider, blev udvidet, og smertestillende medicin blev mindre et område for specialister og mere alment tilhørende klinikker og læger, der arbejdede med cancerpatienter. Investeringen i alskens retorik og relationer til læger indeholdt Arthur Sacklers medstiftelse af China Medical Tribune, som opnåede en læserskare på over én million kinesiske læger.

Med OxyContin i Kina fik Mundipharma en markedsandel i smertebehandlingen af cancerpatienter på omkring 40% i 2014 og 60% i 2017. Fra 2012 til 2018 blev salget af Oxycodone, som er opioiden i OxyContin, femdoblet på næsten 700 hospitaler.

For at slå en forudsigelsespligt fast, kan vi tage Tennessee-senatoren, Estes Kefauver, i ed med hans memo fra 1962. Memoet er udgivet i anledning af senatshøringer om den eksplosive vækst af farmaceutiske firmaer, hvor man i øvrigt forhørte Arthur Sackler i senatet:

“Sackler-imperiet er en fuldstændig integrereret del af foretagendet, som kan opfinde et nyt stof, få det klinisk testet, og sikre fordelagtige bedømmelser fra forskellige hospitaler under dets indflydelse, udtænke reklamefremstød og forberede de faktiske reklamer for stoffet, have kliniske artikler parat, sammen med reklamer vedlagt deres egne medicinske tidsskrifter, foruden at forberede og plante artikler i aviser og andre tidsskrifter.”

Det var vel ingen overraskelse, da Richard Sackler, Raymond Sacklers søn, senere konkluderede på strategien i en motiverende tale til OxyContins lanceringsfest i 1996:

“(…) Lanceringen af OxyContin-tabletter skal følges op med en storm af recepter, der kan begrave konkurrenterne.”

Strategien, med hvilken Sackler-familiens Purdue Pharma, Johnson & Johnson og resten af den farmaceutiske industri udbyggede denne økonomiske kage, bestod i investeringen i en manipulatorisk retorik, herunder skyldsforskydningen til et parallelt blomstrende sort marked, et aggressivt salgsarbejde med en dygtig hær af dør til dør sælgere og de mere komplekse forbindelser til læger som meningsdannere, samt investeringen i institutionel magt med sin investering i interesseorganisationer, der sendte borgere som “advocates” imod opioide-kritiske læger og sendte fagfolk som dereguleringsrepræsentanter ind i statslige deliberationer. Altså retorik, salgsarbejde og institutionel indflydelse.

I den anden af syv artikler i denne serie skal vi se på retorikken, som legitimerede en overdosis-epidemi med hævdelser om balance. Som et eksempel kan man se på Dr. Yu Buwei, der leder anæstesiologi-afdelingen på Ruijin-hospitalet i Shanghai, som blev citeret således i 2019: “Jeg kan huske jeg forsøgte at forklare dem, at muskel- og ledsmerter ikke er nogen god rettesnor for opiater, men de hævdede, det var en menneskeret. Man bliver nødt til at lindre smerten.”

Første del af syv artikler. Læs nyt afsnit hver lørdag.

---