Opioidepidemien i USA, del 2: “Den eneste forskel på heroin og OxyContin er, at du kan få OxyContin hos en læge”

“Ved alle møderne diskuterede vi det hele tiden. ‘Hvad kan vi ellers bruge Contin-systemet til?’ Så ville Richard smide nogle idéer op i luften, måske noget med antibiotika, måske til kemoterapi. Han gravede altid efter nye markeder.”

Ovenstående citat stammer fra Peter Lacouture, som var senior direktør for klinisk forskning for Purdue fra 1991 til 2001.

Afhængigheden og døden forbundet med opium var en uønsket bivirkning ved produktionen. Hovedmålet, var alle enige om, var profit.

I denne og næste artikel i serien skal vi se lidt på den retorik, som var med til udbygge markedet for smertestillende medicin i USA og skabe en epidemi af overdosisdødsfald. Og vi bevæger os ind på en konfliktfyldt retorisk arena, hvor det var Purdue-salgsrepræsentanten Shelby Shermans opgave, som hun beskrev det, at sælge, sælge, sælge.

Retorik er ordenes magt, målt som handling hos modtager – og sælgerens retorik kan måles som fuldbyrdelsen af handlen. Retorik er også redskaber, der opbevares i redskabskasser, og som kan bruges af alle, der har adgang til dem De anvendes med et komplekst sæt af årsager eller motivationer. Kapitalismens retorik – retorik, der er investeringen af kapital som led i en produktion – har flere veje til markedshandlen.

Et sæt retoriske hovedredskaber gør sig synlige:

• Færre “peaks and valleys”: Vores innovative 12-timers frigivelsestid reducerer risikoen for misbrug.
• Skyldsforskydning til offeret: Afhængighed skyldes misbrug og at snyde med lægeanvisningen.
• “Pseudoafhængighed”: Hvad patienten oplever som afhængighed er et pseudo-fænomen, som skyldes smerten, og det kommer af, at der ikke er givet stor nok dosis.
• Appellen til professionel autoritet: Andre respekterede professionelle i dit fag anvender OxyContin.
• En balance af individers rettigheder: Smertebehandling er borgerens rettighed, som krænkes af en enorm underbehandling af smerte.
• Styrke, potens og stigmatisering: OxyContins aktive ingrediens er Oxycodone, kendt fra det alment anvendte Percocet. Frygten for opioider er overdrevet, og legitime patienter stigmatiseres.

Denne artikel handler om den store “underbehandlede” smerte, som den farmaceutiske industri lagde til grund for at udvide brugen af smertestillende medicin.

Færre “peaks and valleys”

Depotmedicinens lange frigivelsestid blev solgt med løftet om, at det var en mere sikker indtagelse af opioider, fordi det skabte mindre eufori og mindre gennembrudssmerte.

Ikke bare indeholdt OxyContins 12-timers depot en risiko for, at det slap sine opioider for hurtigt – hvilket havde store konsekvenser for de påvirkede. Men pillen kunne også knuses. og dermed fik patienten stor mulighed for selv at øge doseringen. Det var ingen hemmelighed. Ved udgivelsen kunne forbrugeren læse følgende i OxyContins indlægsseddel: 

“Forsinket optagelse, sådan som OxyContin-tabletter giver, menes at reducere det mulige misbrug forbundet med et stof.” Samtidig stod der også: “Indtagelse af knækkede, tyggede eller knuste OxyContin-tabletter kan føre til hurtig frigivelse og optagelse af potentielt giftige doser Oxycodone.”

Skyldsforskydning

“Hvis folk misbruger stoffer, er der ikke meget, medicinalindustrien kan gøre ved det”, forklarede Menicos M. Petrou fra Mundipharma Cyprus, som svar på en række overdosis-dødsfald i 2016. I en pressemeddelelse forklarede virksomheden: “Vi tillægger det stor værdi at markedsføre vores smertestillende medicin på en afbalanceret og ansvarlig måde, så læger kan udskrive den rigtige medicin til de rigtige patienter.”

John Jenkins var direktør for Center for Drug Evaluation and Research i 1990’erne, en del af den føderale myndighed, som godkender ny medicin i USA. Han forklarede i 2002 ved en høring i Senatet om OxyContin:

“Vi kunne ikke forudsige, at godkendelsen af OxyContin i 1995 ville føre til et så omfattende misbrug af produktet. Vi tænkte dengang, at der allerede fandtes et lignende produkt, MSContin, som indeholder morfin, og som var blevet godkendt omkring 8 år før OxyContin blev det i 1995. Det havde ikke ført til en stigning i misbrug på samme måde som det er tilfældet med OxyContin. Men alle opiater kan selvfølgelig misbruges.”

At vi skal tro, at opioid-pillen er en livsvigtig medicin, som skal hjælpe os ud af en underbehandlingskrise på smerteområdet, der omtales som en sygdom, og at det samtidig kun er “de korrekte patienter”, som skal have adgang, er brændstof til en kile mellem os og en outgruppe. Vi skal identificere os med “de korrekte patienter”. Det er altså en kile, der skal skabe en syndebuk.

Lad os se på et par af de nøgle-egenskaber, der får dette retoriske redskabs mekanisme til at fungere:

1. Syndebuk-devicen (med “device” menes et retorisk redskabs mekanisme.) er mytisk og ukonkret, hvormed devicen bliver potentielt bredt anvendelig:

Denne magt er, at alle dine udtryk for modstand potentielt er udtryk for et problem med dig. Det er dermed også en kompleks social magt, at devicen italesætter et problem for at anvende problemets funktionalitet som en dirigent for opmærksomhed og energi i en gruppe.

Hvis vi alle vedgår at genkende dét, som er amorfisk og ukonkret, de implicit “forkerte patienter”, så er det nok fordi, vi er mest enige om, at ingen vil være syndebukken. Jo mere du kan gentage devicen med tilhørendes accept af, at problemet efterlades upræcist og amorfisk, jo mere forstærker du denne effekt. Og desto sværere bliver det at sætte spørgsmål ved devicens funktion. En syndebuk-device skal det modsatte af at afdække et problem for at løse det.

2. Definitionsmagten over syndebukken beskytter synderen ved at afgrænse de mulige spørgsmål.

Det er en måde at styre, hvad vi taler om og hvordan.

3. Og syndebuk-devicen er et transcendent redskab:

Som meget retorik gør det, indeholder syndebuk-devicen en kompleksitet i anvendelsen af eksisterende myter og skyldsforskydninger, hvormed en krig mod stoffer let kan blive en krig mod fattige og sorte, og dens spredning er idérig: Mennesker aflurer hinandens redskaber og overtager dem med forskellige motiver. Således er outgrupperinger fra andre domæner tilgængelige i en krisetid.

Journalister kæmpede med at beskrive opioid-epidemiens omkostninger ud fra en framing, hvis ofre ikke kunne være “misbrugere”, men kun “legitime patienter”.

Mark Pinsky fra Columbia Journalism Review fortæller i følgende fra august 2017 historien om en eksposé-serie fra Orlando Sentinel fra 2003, som hejste røde flag om Purdue Pharmas succes med OxyContin:

“På mystisk vis gik den forud for nutidens opioidkrise: Tusindvis af liv blev ødelagt, knækket og mistet på grund af oxycodone (…) det var en påstand, der truede Purdue’s forretningsmodel: At tage OxyContin som foreskrevet kunne føre til  afhængighed og død.”

Men faren ved dén type afslørende journalistik viste sig hurtigt:

“(…) trods Orlando Sentinel’s grundige forberedelse fik journalistisk skødeløshed projektet til at skyde ved siden af, og ramme uden for skiven. Få dage efter afsløringen viste der sig at være store fejl i artikelserien, startende med, at to uskyldige ‘ofre’ for stoffet viste sig at være stofmisbrugere.”

Efter udgivelsen af serien blev Orlando Sentinel genstand for en PR-kampagne anført af Sackler-familiens organisationer. Hårdt presset indrømmede avisen at have lavet flere journalistiske fejl. Journalister blev fyret, og hovedforfatteren Bloodsworth og andre journalister sagde deres arbejde op på avisen.

“Serien lagde op til, at oxycodone-overdoser – herunder én dødelig – blev forårsaget af ‘uheldig afhængighed’, og at ofrene var uskyldige patienter, som havde taget OxyContin som smertestillende medicin. Det viste sig hurtigt, at begge mænd var narkomaner, som brugte ulovlige stoffer og andre former for smertestillende receptmedicin såsom Vicodin og Xanax foruden oxycodone, selvom familie, venner og læger ikke nævnte det i artiklerne.”

Retorisk er det faktisk en overførelse fra et andet domæne i “stofmisbruger” og “ulovlige stoffer” til at tage Xanax og Vicodin. Det er en udvidelse af en amorfisk syndebuk, fordi Xanax og Vicodin var almindelige og legale medikamenter. De skyldige stoffer benævnes ikke, fordi problemets amorfe natur er en funktion. Dette er ikke retorik, der skal løse et problem, men placere skylden.

Som Maia Szalavitz skriver om sagen for Slate i marts 2004 i sin artikel “The Accidental Addict: Clearing away the myths surrounding the OxyContin ‘epidemic.’”: 

“Hovedpersonerne viser sig altid – som det var tilfældet med The Sentinel’s historie – ikke bare at være ‘tilfældige’ afhængige, men derimod junkier.”

Også dødsårsagen skulle saneres i det liberale rædselskabinet. Den anden store journalistiske fejl, som Orlando Sentinel angiveligt begik, blev her beskrevet i WIRED i 2020:

“Bloodsworth’s konklusioner fra sine analyser af obduktionsrapporten blev overdrevet; snarere end 573 dødelige overdoser ‘forårsaget af oxycodone’ i Florida i løbet af 2001 – 2002, skyldtes kun omkring 25 pct. af dem oxycodone.“

At alvoren om opioid-epidemien blev “overdrevet” af Orlando Sentinel i 2003, fordi kun 25% af overdosis-dødsfald skyldtes udelukkende oxycodone, udtrykker en mærkelig forventning til komorbiditet, når der er tale om opioider. Det er netop blandingen af mange receptpligtige, butikskøbte benzodiazepiner og alkoholdrikke med store mængder opioider i medicin, som har skabt en epidemi af overdosisdødsfald i USA.

Og når “uheld” og “uskyldighed” ikke kunne bruges om dem, som var afhængige af Xanax og Vicodin, hvad kunne så siges om dem, som blev afhængige af heroin? For manges vedkommende var OxyContin trappetrinet til et billigere produkt. Opioider kan overtage dit liv, og tilfredsstillelsen af dets behov kan lede til kriminalitet af velsmurte veje på bunden af samfundet. Svaret er, at da var du lavest på outgrupperingens hierarki: “Lykkepille”-afhængige “druggies” over beskidte heroin-afhængige og kriminelle “junkies”.

Ved en høring i det amerikanske Senat i februar, 2002, var repræsentanter inviteret fra relevante føderale og lokale offentlige myndigheder, samt fra Purdue og Sackler-finansierede organisationer. Både myndigheder og Purdue-financierede organisationer framede debatten således, at problemet med OxyContin var “misbrugeren”:

I sin forberedte udtalelse skrev direktøren for Center for Substance Abuse Treatment:

“Vi må anerkende, at misbrug af OxyContin ikke er mest udbredt blandt smertepatienter, men derimod blandt opioid-afhængige. Ved at misbruge receptpligtige opioider skader disse afhængige amerikanere ikke kun sig selv, deres familier og omgangskredse, men også de smertepatienter, som har brug for medicinen, og for hvem det er en måde at opretholde livet på, ikke en måde at true og ødelægge det på, sådan som det er tilfældet med den ubehandlede sygdom opioid-afhængighed.”

Dr. John Jenkins fra Office of New Drugs under FDA udtalte:

“Jeg kan forsikre formanden om, at FDA har taget rapporterne meget seriøst, og at vi har svaret på dem med aggressive handlinger. Gennem det seneste år har FDA arbejdet tæt sammen med Purdue Pharma om at styrke advarslerne på produkterne, og at gøre den dødelige risiko ved misbrug klart.”

I sin forberedte udtalelse skrev direktøren for FDA:

“FDA vil fortsat overvåge rapporter om misbrug af OxyContin og andre opioider, og vil samarbejde med andre føderale organer om at sikre, at disse vigtige stoffer fortsat er tilgængelig for patienter.”

Dr. Richard Payne, der var præsident for det Purdue-finansierede American Pain Society, hjælper her med at placere skylden:

“De velpublicerde sager om OxyContin-misbrug handler efter min mening om, at det bliver meget mere hyppigt udskrevet på recept. Det er derfor meget mere tilgængeligt for kriminelle end andre slags opioider. Der er ikke tal på, at oxycodone som sådan forøger misbrugsmuligheder sammenlignet med morfin eller andre opioider. ”

At der ingen evidens er for, at oxycodone, det eneste aktive stof i OxyContin, forøger misbrugsmuligheder sammenlignet med andre opioider, udelader den faktor, som er mængden af opioider i OxyContin-piller.

Der findes et ordsprog: – Et samfund skal bedømmes på, hvordan det behandler sine svageste. Denne ældgamle visdom er ikke en særlig fin fornemmelse for misbrugere og andre elendige, men at definitionsmagten over svaghed bliver en systemisk svaghed, når den store tilgængelighed af out-grupperings-retorik om de svageste gør samfundet sårbart over for demagoger. Afstanden mellem Senatet og samfundets svageste er længden på det stumpe instrument, som demagogen kan slå sine modstandere med.

Det var ikke Purdues og deres lakajers ærinde at løse et problem for en gruppe, der var svære at medicinere og give smertelindring. Og det var samfundets accept af volden mod outgrupperinger, som var deres mægtigste redskab i de samfund, hvor ridser i det politiske sprækker og bløder ud et væld af ondskab mellem klasser, som det var i USA, når repræsentanterne i Senatet accepterede kapitalens syndflod af opioider med undskyldningen, at det var en: “(…) balance mellem effektiv smertebehandling og tiltag indrettet til at holde misbruget af smertestillende receptmedicin nede.

26. januar 2001 modtog Richard Sackler en bøn om taktisk hjælp fra salgsrepræsentanten Joseph Coggins. Coggins havde deltaget i et møde på et lokalt gymnasium,  organiseret af vrede mødre hvis børn var døde af en overdosis. “Her blev der sagt, at OxyContin-salg skete på bekostning af døde børn, og at den eneste forskel på heroin og OxyContin er – at du kan få OxyContin hos en læge.”

1. februar 2001 svarede Richard Sackler i en e-mail: “(…) Vi bliver nødt til at slå på misbrugerne så meget som muligt. Det er dem, som er problemet. De er uansvarlige kriminelle.”

---