Opioidepidemien i USA, del 4: Lægen på industriens målskive

Hvis dit produkt er opioid-piller, som er reguleret af staten, sådan at distributionen er reduceret til lægen, så er lægen det bløde kød i statsreguleringen og det inderste felt på en skydeskive for kapitalen.

Inderst på målskiven for medicinalindustrien var samfundets omkring én million læger. 1999 regnes af Centers for Disease Control and Prevention som startåret for den første bølge af opioid-epidemien, der stadig hærger USA. Af den kapital, som medicinalindustrien i 1999 brugte på markedsføring, var omkring 12 billioner af de 13,9 billioner dollars ifølge New York Times rettet mod lægen.

Man havde ikke valgt tilfældigt fra gruppen af receptudskrivende læger.

Som omtalt i denne artikelserie, var den profitbaserede palliative omsorg den første lægelige funktion, der bød sig for kapitalens målrettede investering i markedsføringen af smertestillende medicin, hvorfra den udvidede sig under det retoriske dække af en epidemi af “underbehandlet” smerte, mens man påførte smerte og skabte medafhængighed med syndebukken, som man udpegede til at være “misbrugeren”.

Purdues smertestillende produkt MS Contin blev solgt som “guldstandarden” for palliativ omsorg for kræftpatienter, og fra lanceringen af OxyContin udvidede Purdue Pharma på fire år pillesalget så meget, at pillen gik fra at udgøre 55 millioner dollars af Purdues omsætning i 1996 til 1.14 billioner dollars i 2000.

Register over lægernes recepthistorik

Med retoriske gennembrud blev opioide-pillen “destigmatiseret” for de såkaldte “legitime patienter”, og derfra var skydeskiven samfundets almene lægepraksis, og syndfloden af investeringer flød ind over dem.

Det skete mere direkte i ulovlige kickbacks til individuelle læger for udskrivelsen af produkter, og mere komplekst for taler til middage og konferencer gennem “speakers bureaus” og forførelsen af prominente meningsdannere.

Mere simpelt og direkte igennem en hær af salgsrepræsentanter, der besøgte lægepraksissen, mere komplekst i markedsførelsen i akademia gennem investeringer i research og uddannelsesinstitutioner.

Den farmaceutiske industri sigtede efter “coal-country” i Appalachia; byer med slidbart fysisk arbejde, de ældre og de svageste, og efter læger, der udskrev de største mængder. Og de sigtede med stor præcision.

Kapitalen købte nemlig data om læger fra staten, farmaceuter og foreningen af læger og lægestuderende i American Medical Association, som 40 procent af USA’s var betalende medlemmer af i 2000, men som administrerede en database af information om alle landets læger. For sin del tjente AMA ifølge dem selv 20 millioner dollars årligt i 2000 på at sælge biografier om hver enkelt læge i USA. Det hed “The Physicians Masterfile”.

Hertil kom dataene om distributionen af receptpligtig medicin, som de købte fra farmaceuter. Denne var anonymiseret, men vedhæftet et identifikationsnummer, der forbandt læge og recept, med hvilken statens Drug Enforcement Administration holdt trit med regulerede stoffer.

Et firma som Purdue besad altså lægens totale professionelle receptudskrivnings-biografi, som industrien købte af lægernes forening gennem firmaer med speciale i konkurrencen om dataindsamling, hvoraf Intercontinental Medical Statistics var den største spiller i USA.

Medicinalindustrien forgylder lægerne

Mens der var læger, som var overraskede over udviklingen, var der også dem, der havde forstået, at muligheden var til stede for at tilføre betydelige beløb til deres indkomst fra farmaindustrien.

The Affordable Care Act gjorde det fra 2013 et krav at offentliggøre betalinger fra farmaindustrien til læger og hospitaler. Denne opgørelse administreres af Center for Medicare and Medicaid Services (CMS), som undtager:“Visse betalinger eller overførelse af anden værdi (…) så som produktprøver eller uddannelsesmateriale beregnet til patienter.”

Der flød i årene 2014 til 2018, i direkte betalinger (foruden research-relateret arbejde), en median af 2,17 billioner dollars årligt fra medicinalindustrien til læger. I perioden modtog én million ud af USA’s omkring 1,1 million læger mindst én betaling, og 323.000 læger modtog mindst én betaling om året ifølge ProPublica.

I en analyse lavet for CNN fandt forskere fra Harvard University, at læger, som udskrev større mængde opioider, fik flere penge fra den farmaceutiske industri. Det er ulovligt at lave en direkte aftale om “kickbacks”, hvor et firma aftaler med en læge at kompensere direkte for at udskrive et produkt.

Alligevel kunne læger i USA konstatere, at hvis man i 2015 lå i den øvre 5 procent af læger i volumen af udskrevne opioid-recepter, tjente man dobbelt så meget i betalinger fra producenterne som dem, der udskrev medianen. Læger i den øverste 0,1 procent af udskrivere af opioid-recepter tjente ni gange så meget fra producenter af opioid-medicin som den gennemsnitlige læge.

På toppen af praktiserende læger, som tjener godt på farmaindustrien, er dem, der modtager royalties for salg af produkter, de har været med til at udvikle, såsom Botox, samt dem, der nyder kapitalafkast fra investeringer i industrien.

Under dem er et hav af andre meningsdannere, som tjener på at holde taler og gøre det, firmaerne ofte betegner som undervisning eller videreuddannelse, der er betalt af industrien. Som et eksempel fra eliten af taleholdere er psykiateren Rakesh Jain, som er et mønstereksempel på, hvad man kan opnå som en karismatisk taler for medicinalindustrien.

I 2018 modtog han 1.140 udbetalinger fordelt på 222 dage til en samlet sum af 878.290 dollars fra 18 medicinalfirmaer. Han er også praktiserende psykiater i Austin, Texas, hvor han ifølge sin hjemmeside tilbyder konsultationer i ugedage, om eftermiddagen og i weekenden.

Purdues nye marketingstrategi – sælg, sælg, sælg

“Det hed: ‘Sælg, sælg, sælg.’ Vi blev rådet til at lyve. Hvorfor ikke kalde en spade for en spade? Grådigheden tog overhånd og tilsidesatte alt andet.”
– Shelby Sherman, sælger for Purdue Pharma.

I marts 2008 var Purdue Pharmas Sales Vicepresident, Russel Gasdia, underlagt en storm af emails og telefonopkald, der rakte ind over weekenden. Purdue-medejeren Richard Sackler var utilfreds med hans salgsprognose. Opgaven til Gasdia var, at han producerede taktikken, der i sin salgsprognose lovede, at Purdue ville: “(…) overgå 2007-recepttal, justeret for styrke og gennemsnitlige antal piller per recept.” Opgaven var altså at overgå salget i 2007 målt som antal piller og mængden af opioider i pillerne.

Den søndag producerede Gasdia følgende bud på taktikken: At hyre flere sælgere, at lave et rabatkort-program og at promovere anvendelsen af flere mellemliggende doseringer i lægepraksissen. Det var ingen stor innovation fra en overarbejdet marketingchef på en søndag formiddag.

Og som så mange salgstricks anvendte Purdue fra starten af lanceringen af OxyContin også den, som er fast inventar i noget marked for stoffer: Et fire-årigt program med gratis prøver af OxyContin gav 34.000 mennesker den første omgang gratis.

I 2007 havde Purdue et nationalt sælgerteam på omkring 300, hvor Purdue indgik forlig i en sag om misvisende markedsføring. Den direkte markedsførings succes kan vel måles på, at salgsrepræsentanterne blev fordoblet over de næste fire år. Purdue alene havde da en salgsstyrke så stor som det antal agenter, USA’s Drug Enforcement Agency havde til at bekæmpe det illegale salg af stoffer.

Sammen med lanceringen af OxyContin indledte Purdue på nationalt plan en række konferencer, 40 store “pain management symposia” fra 1996 til 2001, hvor man inviterede tusindvis af læger, sygeplejersker og farmaceuter til flotte omgivelser med frynsegoder og PR-materiale, alt betalt.

Hertil kom nogle og 7000 “pain management seminars” i perioden, hvor interesserede blandt andet kunne netværke sig til fremtidens talerjobs for Purdue.

Som salgsrepræsentanten Shelby Sherman udlagde det: “Vi plejede at flyve læger ud til de her seminarer. Det var i virkeligheden bare golfudflugter til Pebble Beach. Det var bestikkelse.”

Den mere direkte rolle i markedsføringen, som salgsrepræsentant spillede, udviklede sig parallelt med kontaktopsøgende “liaisons” i en virksomhedsstrategi, der søgte at legitimere et tæt samarbejde med nøje udvalgte meningsdannere.

Hvor salgsrepræsentanter gav middage, 500 dollars i lommen og besøgte lægens kontor med tilbud om rabatter og handlen i penge, var en ny profession på vej frem, hvor handlen eller magtdynamikken var mere kompleks.

Investering i meningsdannere

I nogle farmaceutiske firmaer var promovering og research formelt adskilt, hvormed man hævdede en etisk begrundet adskillelse af salg- og research-armen af virksomheden. Således gik fra firmaers promoverings- og salgsside ud salgsrepræsentanten, og ud fra research- og development-siden gik dem, der behandlede læger og forskere som meningsdannere.

Industri-lingoen i USA for denne kontaktperson er en “Medical Science Liaisons” (MSL). Firmaet Cutting Edge Information, der udbød MSL-arbejde med “Key Opinion Leaders”, præsenterer her sin strategi i Pharma Marketing News, 2006:

“MSL’s [AKK: kontaktpersoner], som har et videnskabeligt fokus, imens de tilbyder meningsdannere muligheder for at fremme deres researcharbejde inden for deres respektive faglige område, er en stor hjælp for firmaers arbejde med at skabe opmærksomhed om deres produkter. Farmaceutiske virksomheder skal også bidrage med research-muligheder for meningsdannere, der kan lede til større indflydelse inden for det medicinske felt.”

I studiet af et unavngivet firma fandt Cutting Edge Information et mønstereksempel: “Deres ‘medical science liasons’ [AKK: kontaktpersoner] monitorerer meningsdanneres research-fremskridt og hjælper med at planlægge en post-research udgivelsesstrategi. Imens relationen udvikles, bidrager kontaktpersonen med værdifulde indsigter i ny research inden for deres respektive felt, som ved dets anvendelse hjælper med at styrke meningsdanners status indenfor det medicinske felt.”

Som Cathleen Croke, vicepræsident for marketing ved Access Worldwide Communications Inc., specialister i markedsføringen af farmaceutika-produkter, udtrykte det til New York Times i november 2000: “Du skal have noget at lokke med. Hvis du tilbyder dem 250 dollars, så fænger det måske. Eller måske er de tiltrukket af den prestige, det er at være konsulent, at en virksomhed opsøger deres mening.”

Både simpelt og mere komplekst lægges der et tryk. Simpelt i form af honorarer for “15-minutters-taler”, middage og konsulent-betalinger, og komplekst i form af den status, som det giver at være fagligt relevant i journaler omkring research og nye medicinske produkter.

Også der, hvor lægen fik sin officielle uddannelse og udførte researcharbejde, investerede den farmaceutiske industri.

Investering i universitetet

I februar 2002 indgik Purdue Pharma en handel med Massachusetts General Hospital, Harvards største medicinske undervisningsinstitution med USA’s største hospitals-baserede forskningsprogrammer. Mod en investering på tre millioner dollars, som de kaldte “en gave”, ville hospitalet udvide sit research-arbejde om smerte og etablere “MGH Purdue Pharma Pain Center”, og Purdue ville få ret til at foreslå undervisningsmateriale og at udnævne et medlem til hospitalets Educational Program Committee.Pengene udgik fra Purdues “Purdue Pharma Fund”, som investerede i nonprofits, uddannelses- og research-institutioner.

Anæstesilæge og leder af det nye “Pain Center”, Doktor Jane Ballantyne, sagde da: ”Purdue Pharma og Massachusetts General Hospital deler et urokkeligt engagement i at finde veje til at lindre akut og kronisk smerte. (…) Denne generøse gave fra Purdue vil hjælpe os til at finde måder at opklare misforståelser om smerte.”

Men da Jane Ballantyne og kolleger i 2003 publicerede deres fund i et forskningsprojekt, som rejste kritiske spørgsmål om sikkerheden og effektiviteten af opioid-smertestillende ved langtidsbrug, blev Ballantyne overrasket over Purdues negative reaktion på forskningsresultaterne.

I et interview med STAT News i 2019 så hun tilbage på deres fælles og “urokkelige engagement” med nye øjne: “Jeg troede i min naivitet, at Purdue også ville have den viden. At de ville vide, at det ikke fungerede for patienter.” Ballantyne blev siden en aktivist imod farmaindustriens storsalg af opioider.

Det er ingen overraskelse, at hvor den institutionelle magt over distributionen af opioide-medicin var, kom kapitalen; en bro fra det private ind i et offentligt domæne, som man havde anderledes politiske forventninger til.

Oppefra flød der et tryk på flere niveauer mod lægen. I handlen med repræsentanter, støbt i salgsafdelinger, i koblingen til kontaktpersoner, støbt i research and development-afdelinger, og nedefra fra patienten, støbt i det sorte marked for opioider..

“Det er en langsom proces at knække en læge.”
– Curt, Oxycontin-dealer.