Arbejdsmedicin – i krydsfeltet mellem medicin og politik (2)

Arbejdsmedicin – i krydsfeltet mellem medicin og politik (2)

af Johan Hviid Andersen og Kurt Rasmussen

Første del af denne artikel findes her : https://solidaritet.dk/arbejdsmedicin-i-krydsfeltet-mellem-medicin-og-politik-1/

Om forfatterne:

Professor, overlæge, ph.d. Johan Hviid Andersen & Fhv. ledende overlæge, ph.d. Kurt Rasmussen Regionshospitalet Herning og Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet.

”Malersyndromet”

Historien om ”malersyndromet” er i særklasse et eksempel på, hvordan en hurtig forebyggende indsats nærmest kan udrydde en arbejdsrelateret sygdom. Det er også historien om, hvordan diagnoser kan politiseres, og hvordan forebyggelse kan foregå før og under etableringen af et videnskabeligt grundlag.

De første systematiske beskrivelser af forgiftninger efter arbejde med organiske opløsningsmidler stammer fra Frankrig, hvor lægen Auguste-Louis Delpech (1818-1880) i 1856 konstaterede markante og varige ændringer af emotionalitet og kognitive færdigheder hos vulkaniseringsarbejdere, der anvendte kuldisulfid i store åbne kar [22]. Sagen gik dog hurtigt i glemmebogen, og den blev først genopdaget, da man efter 1. verdenskrig påbegyndte masseproduktion af biler på Fordfabrikkerne i USA. Med de tidligere langsomttørrende oliemalinger tog det en uge at færdigmale en bil, mens man kunne opnå hurtigtørring med nye typer celluloselak.

Fra Tyskland forelå der i 1931 en undersøgelse af 284 patienter med triklorætylenforgiftninger – et enkelt års patienter fra et enkelt hospital i Berlin [23]. I Danmark begyndte man i psykiatrien at se tilfælde af bl.a. malere med forskellige mentale problemer, og det blev begyndelsen på den første undersøgelse, der førte til publikation i Hospitalstidende i 1933. Undersøgelsen var baseret på interviews med 73 vognmalere, der beskrives med forskellige typer personlighedsforandringer [24]. Meddelelserne i den videnskabelige litteratur var dog for sporadiske til at nå læger og myndigheder med et klart og konsistent budskab.

Poul Bonnevie spillede som tidligere nævnt en særlig rolle for arbejdsmedicinen fra 1940'erne og frem, både mht. undervisning og videnskabelige studier og gennem sin deltidstidsansættelse som læge i Arbejdstilsynet. Han rejste rundt i landet og besøgte sammen med fabriksinspektørerne talrige arbejdspladser, og han beskrev, hvad vi i dag vil kalde horrible forhold ved arbejde med organiske opløsningsmidler på bl.a. metalfabrikker, renserier og værksteder. En beskrivelse fra et besøg på et tøjrenseri i 1948 lyder:

”Da vi kom ind i virksomheden, havde indehaveren lige haft det uheld at en flaske med 10 liter triklorætylen var faldet på gulvet for ham og knust, så hele gulvet sejlede. Indehaverens hustru forsøgte at samle triklorætylen op med en klud og rede så meget som muligt af den spildte rensevæske” [25, s. 465].

Måling af triklorætylen i blodet viste 60 mg/l hos indehaveren og 550 mg/l hos hustruen – hvilket svarer til et prænarkotisk niveau. Bonnevie bemærkede, at der ofte »ved den svingende kroniske forgiftning med tri (triklorætylen) ses (…) psykologiske symptomer med stemnings- og karakterændringer« [25, s. 465].

Mere end to årtier senere blev spørgsmålet om erhvervsmæssig forgiftning som tidligere nævnt rejst i to rapporter udarbejdet af lægestuderende i henholdsvis Aarhus og København. ”Malerrapporten” fra Aarhus udkom i 1971 og bestod af interviews med 20 malere, der klagede over hovedpine, svimmelhed, træthed og hukommelsesbesvær [18]. Den københavnske rapport var en spørgeskemaundersøgelse blandt 384 malere [19].

Det første videnskabelige studie baseret på neuropsykologiske test forelå i 1971 fra Finland, og her blev giftigheden af kuldisulfid genopdaget [26]. I Danmark dukkede der lignende studier op i slutningen af 1970'erne. Det første var en kasuistik i Ugeskrift for Læger fra 1976, og samme år udkom en simpel interviewbaseret symptomoptælling blandt 38 bygningsmalere, som blev sammenlignet med en tilsvarende gruppe elektrikere [27]. Et studie fra 1978 bærer titlen ”Et kronisk cerebralt syndrom hos malere – kryptogen eller inhaleret demens?” [28]. Der var dog tale om studier, som reelt var af ringere videnskabelig kvalitet end de tilsvarende fra 1930'erne. Studierne havde metodologiske problemer mht. diagnostik, mangelfulde kontrolgrupper og en dårlig adskillelse af akutte og kroniske symptomer. Der var således på dette tidspunkt tvivl om sygdommens årsager og karakter. Mod slutningen af 1970'erne og i første halvdel af 1980'erne blev der dog publiceret et stigende antal metodisk robuste studier [29-31], og sygdommen kronisk toksisk encefalopati (opløsningsmiddelbetinget hjerneskade) blev efterhånden anerkendt som en arbejdsbetinget lidelse i de skandinaviske lande.

Med tiden blev sygdommen også anerkendt i andre lande, og i WHO-regi blev der i 1985 opnået en form for konsensus [32]. Det, der i begyndelsen blev kaldt for ”the Scandinavian solvent syndrome”, vandt efterhånden anerkendelse internationalt. De standende spørgsmål om kronicitet samt størrelsen og varigheden af den nødvendige eksponering blev dog først håndteret i solide videnskabelige studier, såsom Sigurd Mikkelsens kohortestudie af malere fra 1988 [33], og andre, der fulgte i årene efter. Det gælder bl.a. et studie af metalarbejdere fra 1993 [34]. I samme periode blev der publiceret en række populærvidenskabelige bøger om opløsningsmidler [35, 36], forfattet af forskerne med det formål at stimulere den offentlige debat.

Spørgsmålet om, hvorvidt man kunne blive forgiftet af opløsningsmidler, blev som beskrevet allerede belyst ved lægevidenskabelige undersøgelser i 1930'erne, men denne viden gik tilsyneladende hurtigt tabt. Det kan undre, for man kendte flere af disse midlers kraftige, akutte effekt på centralnervesystemet, og triklorætylen var eksempelvis et udbredt anæstetikum til fuldbedøvelse på hospitaler i 1950'erne.

»Malersyndromet« blev fællesbetegnelsen for en række lidelser, som kunne udløses af eksponering for opløsningsmidler, også i andre fag end malerfaget. Nogle af disse midler kunne desuden medføre skader på andre organsystemer. Organiske opløsningsmidler blev i årtier anvendt i industri- og bygningsmaling, i trykfarver i typografbranchen, til affedtning i metalindustrien, i tøjrenserier, på møbelfabrikker og i mange andre brancher. Adskillige hundredetusind danske arbejdere var udsat for organiske opløsningsmidler fra 1960'erne og 20-30 år frem.

Den danske debat og ”malersyndromet”

Den toksiske hjerneskade (i folkemunde kaldet »malerhjerne«) er en dramatisk sygdom med personlighedsforandringer og reducerede intellektuelle færdigheder svarende til moderat demens. At man kan få en sådan sygdom af at passe sit arbejde, udløste vrede og voldsom debat i fagforeningskredse såvel som i sundhedsfaglige kredse og også i den brede offentlighed. Det blev begyndelsen på en periode fra primo 1970'erne til medio 1980'erne med udbredt debat om organiske opløsningsmidler og om arbejdsmiljøforhold generelt. I fagforbund og lokale fagforeninger havde man typisk ikke haft arbejdsmiljøet på dagsordenen, men her begyndte man nu at ansætte folk, som udelukkende skulle beskæftige sig med dette. Malersyndromet blev en af periodens mest omdiskuterede sygdomme.

Midt i 1980'erne blev der dog indledt en moddebat under temaet: overdiagnosticering af malersyndromet. Debatten blev især rejst af lægerne Erik O. Errebro-Knudsen (1912-2008), som i en periode havde været ansat i Arbejdstilsynet og desuden beskæftigede sig med arbejdsskader som konsulent i Sikringsstyrelsen, og Finn Olsen (1936-), som var lektor på Hygiejnisk Institut ved Københavns Universitet. Efter at have gennemgået 11 selekterede og næppe repræsentative videnskabelige publikationer deltog de livligt i debatten i både aviser og fagpresse [37].

De to læger var begge konsulenter i olieindustriens brancheorganisation – de gik tilsammen under tilnavnet ”olielægerne”, mens Finn Olsen sarkastisk blev omdøbt til ”Fenolsen” – og de advokerede for, at der i diagnostikken var taget mangelfulde hensyn til de undersøgtes præmorbide psyke og alkoholforbrug. Kritikken blev fremført i værdiladede beskrivelser, og lægerne hævdede, at malerne sandsynligvis var en gruppe præget af lavere intelligens og et højere alkoholforbrug end resten af den arbejdende befolkning. Errebro-Knudsen og Olsen indklagede de mest prominente forskere i opløsningsmiddelsyndromet for Nævnet for Videnskabelig Uredelighed, men klagen blev afvist og gav i stedet anledning til en animeret faglig og offentlig debat. I marts 1985 tog også den konservative arbejdsminister Grethe Fenger Møller stilling til olielægernes rapport. Det skete, da hun i et folketingssvar skrev under på en vurdering fra Arbejdstilsynet, hvori det bl.a. hed:

”(…) i rapporten fremføres ingen ny dokumentation, som kan give grundlag for at ændre den opfattelse, at organiske opløsningsmidler indebærer en betydelig risiko for sundhedsskader, herunder demens, altså vedvarende skade på hjernen” [38 s. 7281].

Arbejdsskadestyrelsens (i dag: Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) håndtering af anerkendelsesspørgsmålet fik et bemærkelsesværdigt forløb. I januar 1977 blev der afholdt et temamøde i Erhvervssygdomsudvalget om de såkaldte malersager. Udvalget bestod bl.a. af arbejdsmarkedets parter, og til dette møde var det suppleret med arbejdsmedicinere og neurologer. Man nåede ikke til anden konklusion, end at arbejde med organiske opløsningsmidler muligvis kunne forårsage hjerneskade. Arbejdsskadestyrelsen anerkendte dog de første 14 tilfælde af kronisk toksisk encefalopati, og allerede tre år senere var der 300 anerkendte tilfælde herhjemme. I løbet af de næste ti år blev der anmeldt 1.000-1.500 nye tilfælde pr. år, og i perioden 1978-1989 blev der udbetalt mere end to milliarder kroner i arbejdsskadeserstatning til opløsningsmiddelskadede arbejdere. Anerkendelsesprocenten lå i begyndelsen på ca. 50% og faldt til godt 20% som et udtryk for, at kriterierne blev skærpet, efterhånden som der tilkom flere videnskabelige undersøgelser.

Sigurd Mikkelsens disputats fra 1988 kom til at danne grundlag for spørgsmålet om størrelsen af den eksponering, der var nødvendig for udvikling af sygdommen. Disputatsen fandt, at sygdommens fremkomst krævede mindst 5-6 års daglig fuldtidseksponering på et niveau svarende til grænseværdien – og dette svarede til ca. ti års arbejde med alkydmaling som almindelig bygningsmaler [33]. Først i 1989 fastsatte Arbejdsskadestyrelsen egentlige diagnostiske kriterier, hvilket betød en betydelig opstramning af den hidtidige erstatningspraksis. De løsere kriterier var karakteristiske for Danmark, især i sammenligning med Sverige, som var det andet førende land inden for forskning på dette område. Det præcise hændelsesforløb lader sig imidlertid næppe beskrive. Formentlig har det betydelige pres fra især fagbevægelse og læger sammen med den voldsomme offentlige debat medført krav om indsats fra statens side – herunder krav om anerkendelse som en arbejdsbetinget sygdom, før den videnskabelige evidens i realiteten var på plads.

Fra medio 1990'erne ebbede sygdommen ud, fordi en række tiltag (især substitution med ugiftige/mindre giftige produkter, værnemidler og forbedret teknologi) udgjorde en effektiv forebyggelse. Desuden blev Arbejdstilsynets indsats på arbejdspladserne skærpet betydeligt. Forbruget af terpentin- og fortynderbaserede malinger toppede i 1970 med 18.000 tons pr. år. Tolv år senere var forbruget faldet til blot to tons pr. år. I dag er de produkter, der anvendes til bygningsmaling, stort set kun vandbaserede. Tilsvarende forbedringer blev indført i andre brancher. Det viste sig således, at affedtning i metalindustrien kunne foregå med vand og sæbe, at typografernes valser kunne vaskes i soyaolier, og at de mest toksiske opløsningsmidler kunne erstattes af langt mindre farlige produkter baseret på alkohol og glycol.

Historien om ”malersyndromet” blev en milepæl i udviklingen af den nyere arbejdsmedicin i Danmark, og den illustrerer tydeligt, hvordan faget har mange interessenter og er placeret i krydsfeltet mellem medicin og politik.

Symaskinesygdommen

I løbet af 1980'erne kom der flere og flere klager fra danske syersker over smerter i nakke og skuldre. I folkemunde talte man om ”symaskinesygdommen” – i sig selv en sær betegnelse, idet smerter i nakke og skuldre kan skyldes mange forskellige ting, også forhold, der ikke har noget med ens arbejde at gøre. Men ligesom man så med malersyndromet, anvendes der ofte upræcise betegnelser for arbejdsrelaterede sygdomme – især i de tidlige faser, hvor god evidens endnu ikke er etableret. Betegnelserne har desuden en pædagogisk eller politisk prægning, som sandsynligvis ikke er uden betydning for den almindelige forståelse af problemstillingerne.

Danske videnskabelige undersøgelser af syersker kom i 1980'erne og 1990'erne [39-43]. Derudover foretog syerskerne selv en række politiske manifestationer, såsom at køre busser fra Jylland med syersker, som brændte deres afslag på arbejdsskadeerstatning på pladsen foran Christiansborg. I 1993 førte det til, at nakke-skulder-lidelser hos syersker blev optaget på fortegnelsen over erhvervssygdomme. Syerskerne fik nu anerkendt deres nakke-skulder-smerter som arbejdsskader, hvis de havde arbejdet 8-10 år som syersker med det, der blev kaldt for ensidigt gentaget arbejde. Med til historien hører, at det i realiteten var Folketinget, som havde beordret Arbejdsskadestyrelsen til at anerkende disse syerskers smerter. Det skyldtes ikke mindst en aktiv indsats fra senere statsminister Poul Nyrup Rasmussen, som var valgt for Socialdemokratiet i Herningkredsen. Hovedparten af de daværende ca. 10.000 syersker arbejdede i Herning-Ikast-området.

Fra midten af 1990'erne forsvandt syerskearbejdet stort set fra Danmark, først til Østeuropa og senere til Sydøstasien, hvor arbejdsforholdene kan sammenlignes med dem, vi tidligere beskrev fra USA i begyndelsen af forrige århundrede [43]. For at efterkomme Folketingets ønske havde Arbejdsskadestyrelsen mange diskussioner om diagnosen, blandt andet fordi der ikke fandtes noget sikker diagnostik, og fordi der var uenighed mellem forskellige lægelige specialer. Sandsynligvis hang syerskernes smerter sammen med den eklatante produktivitetsøgning i branchen fra 1960'erne og frem, idet stigningen i produktivitet blev opnået ved, at den enkelte syerske arbejdede hurtigere på forskellige akkordsystemer. Spørgsmålet om syerskernes nakke-skulder-smerter er et godt eksempel på, hvordan det politiske system selvstændigt medvirker til at fastslå, om noget skal forstås som en sygdom eller ej.

Museskader?

En af de hyppigste erhvervseksponeringer i dag er computerarbejde. Af de ca. 2,8 millioner mennesker, som går på arbejde i Danmark, anvender ni ud af ti en computer i deres arbejdsliv, og en tilsvarende andel har adgang til computeren derhjemme. Omkring 800.000 danskere angiver, at de bruger computeren i mere end tre fjerdedele af deres arbejdstid (www.dst.dk). Det er indlysende, at hvis der fandtes skadelige forhold forbundet med brugen af computere, ville det have særdeles vidtrækkende virkninger på globalt plan. I 1990'erne opstod der en bekymring for de såkaldte ”museskader”, og den væsentligste kilde til information var pressen, som fremstillede enkeltsager og videregav løsrevne betragtninger fra forskellige specialister og interessegrupper, hvilket spredte angst og bekymring i befolkningen.

Der har gennem årene været gennemført adskillige videnskabelige undersøgelser af museskader, men de har alle været tværsnitsundersøgelser, hvor man ikke kan adskille årsag fra virkning, ligesom varigheden af eksponeringen og karakteren af arbejdet ved computeren har været baseret på personernes egne angivelser. Fra 2003 og frem har en dansk forskergruppe fremlagt resultater, som peger på, at hverken brugen af computermus eller tastatur er forbundet med sygdom [44]. De sammenhænge, der tidligere er fundet mellem varigheden af computerbrug og smerter, forsvandt fuldstændigt, når varigheden blev baseret på software, som registrerede al aktivitet ved computeren [45, 46].

De danske resultater er siden blevet bekræftet af lignende undersøgelser fra Holland [47]. Disse resultater blev ikke taget udelt positivt imod hos interesseorganisationer, fagforeninger og andre forskere. At computerarbejde ikke er forbundet med fare for sygdom og invaliditet burde ellers være et rigtigt glædeligt budskab! Mange opponenter hævdede/hævder, at de har set eller kender til personer, der har betydelige smerter, og som har arbejdet meget med computere. Dette kan naturligvis ikke bestrides, men forskningen afviser, at det har noget med varigheden af computerbrug at gøre. Smerter i nakke, skuldre og arme er hyppige og uspecifikke klager, som mange mennesker får, uden at det er muligt at udpege nogen sikker årsag.

Måske har indførelsen af computere medført en del usikkerhed, og vi ser ofte, at indførelsen af ny teknologi bliver fulgt af både angst og fascination – de dårligst uddannede kan blive overflødige, hvorimod der for de bedst uddannede opstår helt nye muligheder. Man så allerede epidemilignende forekomster af uspecifikke armsmerter, da man indførte telegrafen i midten af 1800-tallet [48]. Diskussionen om museskader fylder ikke meget i pressen i dag. Forhåbentlig har den arbejdsmedicinske forskning haft en vis betydning for det.

Etablering af arbejdsmedicinske klinikker

Arbejdsmedicin blev etableret som et selvstændigt speciale i Danmark i 1982, og frem til slutningen af 1980'erne blev der etableret arbejdsmedicinske klinikker i alle de daværende 12 amter. Med regionsdannelsen i 2007 skete der en fortætning til de nuværende syv klinikker. I 1980'erne og 1990'erne var mange industriarbejdspladser præget af tempofyldt ensidigt gentaget arbejde, fx på tekstilfabrikker og på de store slagterier. En væsentlig del af patienterne i de arbejdsmedicinske klinikker kom fra disse arbejdspladser med sygdomme i nakke, skuldre og arme. Sygdomme, som medførte et højt sygefravær. Arbejdsgiverne havde af samme grund vanskeligt ved at rekruttere tilstrækkelig arbejdskraft, og klinikkernes kombinerede kliniske og forskningsmæssige tilgang skabte respekt. Det meste af den arbejdsmedicinske forskning var klinisk-epidemiologiske undersøgelser, der foregik ude på arbejdspladserne, og arbejdsmedicinerne mødte en udbredt velvillighed, der muliggjorde den nødvendige adgang til fabrikkerne og til undersøgelser af medarbejderne i arbejdstiden.

Andre væsentlige arbejdsmedicinske forskningsområder har været arbejdsulykker samt psykisk arbejdsmiljø og stress, og disse er fortsat blandt de højst prioriterede indsatsområder, i både de nationale forskningsstrategier og Arbejdstilsynet [47]. Forskning inden for disse områder har især gavnet brancher som landbruget, bygge- og anlægsbranchen og metalindustrien, og for det psykiske arbejdsmiljøs vedkommende har forskningen været til gavn for brancher og konkrete arbejdspladser, især i den offentlige sektor. Det gælder fx fængselsvæsenet og psykiatrien.

Det kemiske arbejdsmiljø volder til stadighed problemer på arbejdspladserne. Der anvendes ca. 100.000 forskellige kemiske stoffer og forbindelser i danske virksomheder, og nye kommer løbende til, ofte uden fuld afklaring af deres respektive toksikologi. Man ser også, at gamle og velkendte stoffer anvendes under forhold, hvor det fortsat volder problemer. Et eksempel er vindmølleindustrien, hvor man på grund af helbredsproblemer ved arbejde med opløsningsmidlet styren (en olielignende cyklisk kulbrinte) skiftede teknologi til epoxybaseret støbning af møllevinger. Herefter opstod der store problemer med eksem.

Arbejdsbetingede lungesygdomme har, som det er fremgået af tidligere afsnit, været udbredte og er blevet beskrevet af læger gennem mere end et århundrede. Nutidens lungesygdomme er fx astma blandt svinebønder og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) blandt bygningsarbejdere.

Stress og psykiske belastningstilstande fylder i dag meget i det arbejdsmedicinske sygdomsbillede, og 30-40% af patienterne henvises med symptomer, der er relateret til det psykiske arbejdsmiljø. Den overvejende del af disse patienter er ansat i den offentlige sektor, fx i pleje- og sundhedssektoren, socialsektoren og kriminalforsorgen. Arbejdsmedicinere og arbejdspsykologer beskæftiger sig i stor stil med udredning og behandling af stress og forebyggende tiltag vedrørende det psykiske arbejdsmiljø på landets arbejdspladser.

Arbejdslivet i dag

Nogle forskere, politikere og meningsdannere er af den opfattelse, at vi aktuelt er i gang med et samfundsmæssigt kvantespring af samme betydning som overgangen fra det feudale til det kapitalistiske samfund. Betegnelser som ”det postmoderne samfund”, ”informationssamfundet”, ”videnssamfundet” eller sågar ”det postkapitalistiske samfund” bliver anvendt om denne proces. Men hvordan ser arbejdsmarkedet så ud aktuelt? De følgende data stammer fra Danmarks Statistik og dækker perioden 2013-2015.

Knap 60% af befolkningen i alderen 25-64 år var stabilt i beskæftigelse i hele den nævnte periode, og ca. 11% var i beskæftigelse mindst 80% af tiden. Ca. 6% af befolkningen befandt sig i udkanten af arbejdsmarkedet (i beskæftigelse i 50-80% af perioden), og ca. 7% havde en turbulent beskæftigelsessituation (i beskæftigelse under 50% af tiden – dog mindst én dag om ugen). Knap 13% var helt uden beskæftigelse og fx på førtidspension. De resterende 3% var i forskellige overgangsfaser. I 2019 var halvdelen af arbejdstagerne på fuld tid, mens en fjerdedel var på deltid.

Det forholder sig kort sagt sådan, at ca. 70% af mennesker i den arbejdsføre alder er i stabil beskæftigelse. Dette er et billede af erhvervsmæssig stabilitet, der ikke er foreneligt med det mere dystre billede, som ofte tegnes i offentligheden.

Men vel sker der ændringer, såvel strukturelle som i arbejdets indhold. Hvis vi ser det over en lidt længere periode på 25 år, er der sket markante skift. Der er sket en udfasning af landbrugsbeskæftigelsen og et stadigt fald inden for den traditionelle industriproduktion. Der er sket en stigning i servicefag som handel, restaurationsdrift og hotelvirksomhed, og der er sket en kraftig vækst inden for finansiel virksomhed og forretningsservice. Indholdsmæssigt kan vi se en fremvækst af det, nogle har kaldt for ”white collar-proletariatet” i servicefagene – symboliseret af den langtidsarbejdsløse cand.mag., der ender sin erhvervskarriere som taxachauffør.

Flere jobs er blevet passive foran en computer, hvilket kombineret med hyppig biltransport fører til fysisk inaktivitet. Der er kommet flere jobs med ikkestandardiserede arbejdsbetingelser, dvs. kortvarige ansættelser ved projekter, kontraktansættelser, deltidsarbejde og usikre arbejdsbetingelser, hvor reguleringen af arbejdsforhold er vanskelig. Dette har samlet fået betegnelsen det prekære arbejde. I Danmark omfatter denne type arbejde i dag ca. 30% af arbejdsstyrken, og omfanget af ”prekariatet” vil sandsynligvis stige i de kommende år [49]. Prekært arbejde er arbejde, der er præget af jobusikkerhed, svingende indkomst samt mangel på rettigheder og tryghed i ansættelsen. Sikkerheden i jobbet forsvinder og bliver for nogle til usikkerhed og for andre til helt nye udfordringer.

Også andelen af migrantarbejdere er steget betydeligt i de senere år. Man regner med, at der opholder sig 100.000-150.000 migranter i Danmark, men tallet er usikkert, idet mange er her illegalt. Migranter er defineret som personer, der kommer hertil i en periode for at arbejde, hvorimod immigranter kommer hertil for at bosætte sig. Ikke sjældent møder disse migrantarbejdere det ringeste fysiske og psykiske arbejdsmiljø på arbejdsmarkedet. Reelt er vores viden om migrantarbejdernes forhold dog begrænset til Arbejdstilsynets og fagbevægelsens sporadiske besøg på især bygge- og anlægsarbejdspladser, som beskæftiger østeuropæere. Den beskedne forskning, der findes på området, såvel som de patienter, der ses på de arbejdsmedicinske klinikker, tyder dog på arbejdsmiljøproblemer i mange typer brancher [50]. Det kan dreje sig om den tamilske mand, der arbejder om natten med rengøring på et slagteri, den etiopiske mand i grøntsagsproduktion eller den ukrainske kvindelige landbrugsmedhjælper. Der er brancher, hvor migrantarbejdere udgør langt størstedelen af arbejdsgruppen: gartnerier og svinelandbrug i Danmark ville næppe kunne drives uden migrantarbejdere.

Der er i dag kun ca. 360.000 ansatte i industrien, og vi vil uden tvivl se et yderligere fald over de kommende år. En vigtig følgesvend til denne udvikling er den omsiggribende managementkultur, som har bredt sig til alle dele af samfundet og også i stigende omfang dominerer det offentlige arbejdsmarked. Vi anser personaliseringen af arbejdskraften og managementkulturens indmarch på alle niveauer som den vigtigste baggrund for, at stressrelaterede lidelser (med tilhørende sygefravær) er komme til at fylde så meget i vores tid. Personaliseringen af arbejdskraften indeholder blandt andet forvandlingen af ”ansatte” til ”menneskelige ressourcer”: man har ikke sin arbejdskraft, man er sin arbejdskraft, og man taler ikke længere om ”pligter og rettigheder”, men om ”lyst og engagement” (commitment). Sprogligt har vi flyttet os fra økonomiske til psykologiske kontrakter, hvor selvudvikling/selvrealisering kobles tæt til optimering af ydeevne. Vi taler om det ”grænseløse arbejde”, hvor vi hele tiden skal lære nyt. Managementkulturen har med andre ord individualiseret problemer, som reelt har rod i arbejdsmiljøet og ikke i det enkelte individ. Man bliver ikke syg af at have for mange muligheder. Man bliver syg af at blive fortalt, at man er fri, mens man i praksis skal leve op til en opslidende moralsk perfektionisme [51].

I et omfattende britisk review stillede man spørgsmålet: Er arbejde godt for dit helbred og velbefindende? Man gennemgik de helbredsproblemer, som i England er baggrund for to tredjedele af sygefravær og førtidspensionering pga. milde/moderate psykiske problemer, muskuloskeletale lidelser og hjerte- og lungelidelser [52]. Resultatet var at arbejde generelt set er godt for det fysiske og mentale helbred og velbefindende, og at arbejdsløshed er forbundet med dårligere fysisk og mentalt helbred. En god tilknytning til arbejdsmarkedet kan være både forebyggende og terapeutisk, og det kan ændre de negative helbredseffekter af arbejdsløshed for både raske personer i arbejdsfør alder, handikappede, sociale klienter og mennesker med almindelige helbredsproblemer.

Velfærdssamfundets udfordringer

Diskussionen om, hvorvidt det er sundt at arbejde, er dukket op i en række vestlige lande i takt med en potentiel mangel på arbejdskraft, og fordi store dele af befolkningen er på overførselsindkomst fra det offentlige, hvilket ifølge mange økonomer truer velfærdsstatens grundlag. Sagen er dog kompleks. Der er næppe tvivl om, at den demografiske udvikling betyder, at vi i fremtiden kommer til at mangle arbejdskraft, men en ukritisk fjernelse af velfærdsforanstaltninger i form af forringelser af sygedagpenge, fjernelse af efterløn og ændrede regler for førtids- og alderspension overser det problem, at disse ordninger ofte gives til samfundets mest socialt udsatte. De personer, som får efterløn, har ofte været mere syge i årene op til deres ophør på arbejdsmarkedet, typisk i form af uspecifikke skavanker som smerter i muskler, led og ryg, der samlet set har påvirket deres arbejdsevne. Efter vores mening er tiden derfor moden til at få en kvalificeret diskussion af velfærdsydelserne set i relation til de sidste år på arbejdsmarkedet. Måske skal vi opgive tanken om, at man arbejder lige så effektivt, når man er 55 år, som når man er 30 år – i hvert fald hvis man er håndværker eller har et andet fysisk betonet job.

Det moderne arbejdsmarked stiller krav om tempo og effektivitet, som mange mennesker er ude af stand til at leve op til – ikke direkte pga. sygdom, men fordi kravene overskrider den enkeltes kapacitet. Mere fleksible ordninger med gradvis tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet, deltidsstillinger og nedsatte fysiske krav vil sandsynligvis betyde, at langt flere ville kunne blive ved med at arbejde, også efter at de er passeret 60 år. Samtidig bør dem med de laveste uddannelser have større mulighed for at få mere uddannelse og efteruddannelse, hvilket måske kan give dem kvalifikationer, der gør, at de kan bevare tilknytningen til arbejdsmarkedet længere. Den aktuelle politiske debat om nedslidning, pension og muligheder for tidlig fratræden fra arbejdsmarkedet savner helt diskussionen om arbejdsmiljøet og de muligheder, som kunne etableres, for at den enkelte kunne blive længere i sit job. Debatten har efter vores overbevisning udviklet sig til en farce, hvor anciennitet alene er blevet et mål for nedslidning.

Mennesker er forskellige, og de må derfor vurderes individuelt i forhold til muligheder på arbejdsmarkedet. Man kunne ønske sig en let og fleksibel ordning, hvor den enkelte arbejdstager og dennes egen læge var de centrale aktører. Specialister og langvarige arbejdsprøvninger skal efter vores mening kun i meget begrænset omfang inddrages i afgørelsen om tidlig tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet.

Afslutning

Arbejdsmedicin har fra første færd befundet sig i et spændingsfelt mellem politik og medicin. Der har altid eksisteret modstridende kræfter – på den ene side arbejdsgivernes interesse i at maksimere produktionen og på den anden side medarbejdernes interesse i at forblive sunde og raske efter en arbejdsdag og et arbejdsliv. Arbejdsmedicinen har således – ligesom samfundsmedicinen – altid været et politiseret lægeligt speciale, fordi det at beskæftige sig med forholdet mellem hverdagsliv, samfund og sygdom nødvendigvis altid har en politisk dimension.

Mange interesser brydes, når sammenhængen mellem arbejde og sygdom konstitueres. Løn- og interessekonflikter mellem arbejdsgivere og lønmodtagere er indlysende, og de udgjorde tidligere den altafgørende grundkonflikt. Statsmagtens rolle er i de seneste 30 år tiltaget betydeligt med øget regulering og institutionalisering af arbejdsmiljøforhold og med vedtagelse af love om arbejdsmiljø og etablering af arbejdsmedicinske klinikker. Samtidig er der også i dag et betydeligt politisk aspekt i, hvad Arbejdsskadestyrelsen anerkender som arbejdsbetingede lidelser. Forskningens indflydelse er dog øget betydeligt, således at der i de fleste interessekonflikter lægges stor vægt på tilgængelige forskningsresultater om erhvervseksponeringer og udviklingen af symptomer/sygdomme. Denne viden er især udviklet via en ganske omfattende epidemiologisk forskning på de arbejdsmedicinske klinikker, på universitetsinstitutterne og på Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø. Og den vil også i fremtiden blive arbejdsmedicinens vigtigste berettigelse.

Noter

22. O’Flynn RR, Waldron HA. Delpech and the origin of occupational psychiatry. Br J Ind Med 1990;47:189-98.

23. Annau Z. The neurobehavioral toxicity of trichlorethylene. Neurobehav Toxicol Teratol 1981;3:417-24.

24. Ellemann M, Jacobsen J. A clinical investigation of symptoms of intoxications by DUCO lackering. Hospitalstidende 1933;76:1213-21.

25. Christensen JM, Rasmussen K. Danske arbejderes udsættelse for trikloræthylen 1947-87. Ugeskr Læger 1990;152:464-7.

26. Hainninen H. Psychological picture of manifest and latent carbon disulfide poisoning. Br J Ind Med 1971;28:374-81.

27. Lajer M. En undersøgelse af symptomer hos bygningsmalere på arbejdspladsen. Ugeskr Læger 1976;138:1225-30.

28. Gregersen P, Mikkelsen S, Klausen H. Et kronisk cerebralt syndrom blandt malere – kryptogen eller inhaleret demens. Ugeskr Læger 1978;140:1638-44.

29. Sabroe S, Olsen J. Psykiske funktionsforandringer blandt opløsningsmiddeleksponerede møbelsnedkere. Ugeskr Læger 1979;141:322-7.

30. Mikkelsen S. A cohort study of disability pension and death among painters with special regards to disabling presenile dementia as an occupational disease. Scand J Soc Med 1980;suppl 16:34-3.

31. Rasmussen K, Sabroe S. Helbredsgener ved metalaffedtning med klorerede opløsningsmidler: En tværsnitsundersøgelse. Ugeskr Læger 1985;147:3321-7.

32. WHO. Chronic effects of organic solvents on the central nervous system and diagnostic criteria. København: Environmetal Health Series no 5, 1985.

33. Mikkelsen S, Jørgensen M, Browne E et al. Mixed solvent exposure and organic brain damage. A study of painters. Acta Neurol Scan 1988;suppl 118:1-143.

34. Rasmussen K, Jeppesen HJ, Sabroe S. Solvent-induced chronic toxic encephalopathy. Am J Ind Med 1993,23:779-92.

35. Jeune B, Mikkelsen AB, Olsen J, et al. Opløsningsmidler på arbejdspladsen. Samarbejdet mellem Arbejdere og Akademikere. Aarhus: Modtryk, 1977.

36. Mikkelsen AB, Petersen R, Rasmussen K et al. Klorerede opløsningsmidler – et arbejdsmiljøproblem. København: Fremad, 1983.

37. Errebro-Knudsen EO, Olsen F. Organic solvents and presenile dementia (the painters’ syndrome). A critical review of The Danish litterature. Science Tot Environ 1986;48:45-67.

38. https://www.folketingstidende.dk/samling/19841/salen/m69/19841_m69_referat.pdf (9. okt 2020).

39. Andersen JH, Jacobsen K. Syerskers arbejdsmiljø og helbred. En tværsnitsundersøgelse af nakke-, skulder- og armsymptomer hos syersker i tekstilbranchen. Ugeskr Læger 1987;149:746-8.

40. Sjøgaard G, Ekner D, Schibye B et al. Skulder-/nakke-besvær hos syersker. København: Arbejdsmiljøfondet, 1987.

41. Andersen JH, Gaardboe O. Prevalence of persistent neck and upper limb pain in a historical cohort of sewing machine operators. Am J Ind Med 1993;24:677-87.

42. Andersen JH, Gaardboe O. Musculoskeletal disorders of the neck and upper limb among sewing machine operators: a clinical investigation. Am J Ind Med 1993:24:689-700.

43. https://danwatch.dk/branche/tekstil-og-beklaedning/) (14. aug 2020).

44. Andersen JH, Fallentin N, Thomsen JF et al. Risk factors for neck and upper extremity disorders among computers users and the effect of interventions: an overview of systematic reviews. PLoS One 2011;6:e19691.

45. Andersen JH, Vilstrup I, Lassen CF et al. Computer mouse use predicts acute pain but not prolonged or chronic pain in the neck and shoulder. Occup Environ Med 2008;65:126-31.

46. Mikkelsen S, Lassen CF, Vilstrup I et al. Does computer use affect the incidence of distal arm pain? A one-year prospective study using objective measures of computer use. Int Arch Occup Environ Health 2012;85:139-52.

47. IJmker S, Huysmans MA, van der Beek AJ et al. Software-recorded and self-reported duration of computer use in relation to the onset of severe arm-wrist-hand pain and neck-shoulder pain. Occup Environ Med 2011;68:502-9.

​​ 48. Dembe AE. Occupation and disease: how social factors affect the conception of work-related disorders. New Haven and London: Yale University Press, 1996.

​​ 49. Castells M. Netværkssamfundet og dets opståen. København: Hans Reitzels Forlag, 2003.

​​ 50. Biering K, Lander F, Rasmussen K. Work injuries among migrant workers in Denmark. Occup Environ Med 2017;74:235-42.

​​ 51. Hjortkjær C. Utilstrækkelig – hvorfor den nye moral gør de unge psykisk syge. Aarhus: Forlaget Klim, 2020.

52. Waddell G. Burton K. Is work good for your health and well-being? Norwich: The Stationary Office, 2006.