Opioidepidemien i USA, del 3: En epidemi af “underbehandlet smerte

29. april, 2002: Seksårige Brian må for første gang gå alene hjem fra skole, efter hans mor ikke havde mødt ham ved busstoppestedet. Han finder sin mor hjemme i sengen, og Brian tror, at hun sover. Brian leger et par timer, ser tegneserier på TV, og kravler senere i seng med sin mor og falder i søvn. Næste morgen får alarmberedskabet i Phillipsburg, New Jersey, et opkald fra Brian. Han siger:

“Jeg tror, min mors hjerte er stoppet.”

Brians mor, Jill Carol Skolek, en 29-årig sygeplejerske og enemor, lå død af en overdosis af OxyContin, som hun havde fået ordineret for rygsmerter. Skoleks død var et uheld, som kunne skrives ind i statistikken over overdosisdødsfald i USA.

Jill Skolek døde af en overdosis af receptpligtig medicin. Angiveligt havde hun overdoseret, men havde hun været afhængig af det stærke medikament, OxyContin? I så fald ville nogle betragte hende som en “misbruger” af medicin. Så ville industriens repræsentanter være hurtige til at lægge ansvaret solidt på hendes egne skuldre.

Pseudoafhængighed

Det var nemlig en afgørende forskel ifølge industrien, hvis talspersoner brugte begrebet “pseudoafhængighed” til at skelne mellem patienter, der var afhængige og dermed farligt tætte på at blive associeret med “drug-seeking behavior” og “misbrug”, og så de mere legitime patienter, som udviste “drug-seeking behavior” af den mere legitime årsag at have fået ordineret for små doser af opiodier. Som her i en pamflet fra Purdue Pharma fra 2011:

“Begrebet pseudoafhængighed er indtrådt i litteraturen for at beskrive den fejlagtige fortolkning er stof-opsøgende adfærd i patienter, som har smerte, der er ikke er blevet effektivt behandlet.” – “Providing Relief, Preventing Abuse”, Purdue-pamflet, 2011.

Begrebet “pseudoafhængighed” blev introduceret af læge og forsker James D. Haddox i et studie fra 1989, “Opioide pseudoafhængighed – det iatrogene syndrom.” Studiet var baseret på en 17-årig forsøgsperson med leukæmi. Her summerer Haddox studiet:

“Underbehandling af en patients smerte ledte til adfærdsændringer, der er sammenlignelige med dem, man ser ved psykologisk afhængighed af opioider. Begrebet pseudoafhængighed introduceres for at beskrive symptomer på det iatrogene syndrom af anormal adfærd, som udvikles som en direkte konsekvens af utilstrækkelig smertekontrol.”

Argumentet var, at når patienten i smertebehandling oplever smerte, kan det fejlfortolkes af lægen som symptomer på afhængighed, som han døbte ”pseudoafhængighed”, og løsningen var if. Haddox at øge doseringen af smertestillende. Tegn på afhængighed var altså tegn på for små doser af opioider ifølge doktor James David Haddox, som var praktiserende læge i 1980’erne og 1990’erne og fik en høj stilling i Purdue fra september 1999 til oktober 2018.

En undersøgelse fra 2015 af brugen af begrebet “pseudoaddiction” i den lægefaglige litteratur fandt en bred anvendelse af begrebet samt et gennemgående fravær af empiriske beviser i omtalen. Herunder blev begrebet “pseudoaddiction” taget i brug af Federation of State Medical Boards i deres tilgang til smertebehandling, den overstatslige myndighed for lægepraksis-certificering i USA (en non-profit, som det hænder i USA).

Marion Greene og Andrew Chambers skriver i 2015 i deres undersøgelse “Pseudoaddiction: Fact or Fiction? An Investigation of the Medical Literature”:

“Frem til 2014 var begrebet pseudoafhængighed blevet diskuteret i 224 artikler. Kun 18 af disse artikler bidrog til eller satte spørgsmålstegn ved begrebet pseudoafhængighed fra et anekdotisk eller teoretisk perspektiv, og ingen testede empirisk eller bekræftede dets eksistens.”

Distinktionen mellem afhængighed og pseudoafhængighed er selvfølgelig også vigtig, fordi den har en moralsk komponent, her fremlagt uden omsvøb af doktor Haddox i et interview med AP Nyheder fra 2001:

“Mange af de her folk siger: ‘Jamen jeg tog medicinen sådan, som min læge sagde, jeg skulle,’ og så begynder de at tage mere og mere og mere. Jeg kan ikke se, hvordan det er mit problem.”

Medicinalindustrien: En epidemi af underbehandlet smerte

Begrebet “pseudoafhængighed” handler fra industriens perspektiv om, at læger angiveligt kommer til at forveksle to slags patienter, som ikke har de samme legitime behov for smertelindring.

Hvor dosering og behov manglede sammenhæng, var det fra industriens perspektiv aldrig patienten, der fik for meget, men patienten der tog for meget.

Og det var vigtigt, at patienter fik mere. Det var der to hovedårsager til set fra industriens perspektiv:

Den første var, at USA ifølge industri-betalte eksperter og medicinalindustrien som sådan led en ofte kaldet “epidemi af underbehandlet smerte”. Det gjaldt faktisk ikke kun USA:

Efter åbningen af et kontor i Mexico i 2014 erklærede Purdue-filialen Mundipharma, at 28 millioner borgere i Mexico led af “kronisk smerte”. I Brasilien sagde de, at det drejede sig om 80 millioner borgere. I Colombia sagde de, at 47 procent af befolkningen, 22 millioner borgere, led denne “silent epidemic.”

I Seoul erklærede Lee Jong-ho, direktør for Mundipharma Korea: “Mange studier har vist, at det er næsten umuligt for mennesker med kroniske eller svære smerter at blive afhængige af smertemedicin, så længe stoffet bruges til smertelindring.”

For Asien som sådan lyder krigserklæringen mod smerte fra lederen af Mundipharma Emerging Markets, at smertebehandlingen var én halvtredsindstyvendedel af, hvad den burde være. Research betalt af Mundipharma konkluderede i Filippinerne, at “regeringen bør anskue kroniske smerter som et specifikt samfundsmæssigt sundhedsproblem”, med den samme retoriske implikation som alle steder: Det var nødvendigt at øge forbruget af smertelindrende opioider.

Kraftig stigning i opioider i hele verden

I en rapport fra 2019 præsenterer Willem Scholten og forskere fra Aalborg Universitetshospital en kraftig globale stigning i forbruget af opioider ud fra den præmis, at det øgede forbrug blotlægger en såkaldt “underbehandling” af smerte:

Scholten m.fl. definerede et tilstrækkeligt opioideforbrug som gennemsnittet af forbruget per capita blandt de 20 mest udviklede lande. Det moderate blev defineret som det, der lå under gennemsnittet, og et lavt forbrug blev defineret som under 30 procent af gennemsnittet.

Imens det gennemsnitlige opioideforbrug i MME/capita ifølge Scholten fra 2000 til 2015 steg med over 150 procent i de 20 mest udviklede lande, kunne man ud fra dette barometer sige, at bare 8 procent af verdens befolkning i 2015 levede med et tilstrækkeligt forbrug af opioider, men man har hermed ikke tildelt nogen øvre grænse for det tilstrækkelige.

Det “tilstrækkelige” er altså ikke det “moderate”, og det giver måske mening, når der ifølge Scholten er “næsten ingen evidens” for, at patienter misbruger smertestillende medicin, som han udtrykte det overfor LA Times i 2016.

”Det kommer an på, hvad du mener med ’stærkere’”

Vi giver ordet til Purdue Pharma. Her afhøres Richard Sackler, medejer af OxyContin-producenten Purdue Pharma, af statsadvokaten for Kentucky i februar 2015 i forbindelse med et sagsanlæg:

Statsadvokat Tyler Thompson:

“Hvad angår oxycodone og morfin, ved du, om OxyContin er et stærkere eller mindre stærkt stof end morfin?

Richard Sackler:

”Det afhænger af, hvad du mener med ‘stærkere’.”

Statsadvokaten sigtede nok imod senere at kunne fremvise for domstolen, at Richard Sackler og Purdue som sådan ikke bare vidste, at OxyContin var stærkere, mere potent og farligere end morfin, men at de løj om dette for at øge salget.

Tyler Thompson:

“Tænkte du, at hvis læger troede, at det var stærkere eller tilsvarende til morfin, for slet ikke at sige dobbelt så stærkt som morfin, at de så ville være mindre tilbøjelig til at udskrive recepter, og at salget af OxyContin ville gå ned?

Richard Sackler:

“Nej. hvis dens personlighed blev forandret, hvis den blev stigmatiseret som et ‘enden på livet-stof’, så kunne det begrænse dens nytte. Betegnelsen ‘stærkere’ betød her ‘farligere’, mere frygtindgydende. Der er ingen måde, hvorpå det var hensigten eller havde den effekt, at læger overså det faktum, at det var dobbelt så potent.”

Statsadvokaten Tyler Thompson hiver en mail frem, som Richard Sackler modtog fra kollegaen Michael Cullen den 2. juni 1997:

Tyler Thompson:

“Han skriver: ‘Fordi oxycodone bliver opfattet som en svagere opioid end morfin, har det resulteret i, at OxyContin bliver brugt meget tidligere for ikke-cancer smerte. Læger positionerer produktet dér, hvor Percocet, hydrocodone og Tylenol med codeine traditionelt har været anvendt.’ Så det, han siger, er, at læger anvender det, fordi de tror, at det er mindre stærkt end morfin, korrekt?”

Richard Sackler:

“Han bruger ordet ‘svagere’, men ikke med betydningen mindre potent end morfin. Det lader til, at man på dette tidspunkt havde fået for vane at betragte mindre frygtindgydende, mindre farligt, mere … mindre acceptabelt og mindre eftertragtet under rubrikken eller ordet ‘stærkere’. Men vi vidste, at ordet ‘svagere’ ikke betød mindre potent.

Smertelindring: Samfundshjælp eller profit?

Richard Sacklers “game” er her, at problemet skal være en “underbehandling” af smerte, som en stigmatisering af opioidemedicin forårsagede. Denne lidelse ville de afhjælpe, og modstandere af dette var modstandere af legitime patienters ret til smertelindring, som fra industrien altid blev kaldt “behandling” af smerter.

Det var jo det implicitte forsvar for Richard Sacklers store mængder opioidemedicin, som det var for et profitbaseret sundhedsvæsen, at Richard Sackler og industrien som sådan ville et fælles bedste for samfundet.

En anden årsag til, at det var vigtigt, at patienter fik mere, var, at mere opioide-salg betød højere profit for producenten. Her illustrerer Purdue Pharma i interne strategi-præsentationer sammenhængen mellem doseringer og profit:

I deres interne analyser fremhæves det, at et fald på 1% i udskrevne recepter fra doseringer på 15 og 20 mg ned til 10 mg OxyContin svarede til 2 mio. færre dollars for Purdue.

Det fremhæves, at patienter med højere doseringer fik udskrevet længerevarende recepter. Under 40 procent af patienter på 10 mg fik recepter, der dækkede for over 30 dage, mod 70 procent af patienter på 80 mg-recepter.

Var Jill Skolek en junkie?

Ja, OxyContin var stærkere end morfin med en MME (morphine milligram equivalent) på 1.5. Men den store retoriske gevinst var at forplumre den store forøgelse af mængden af MME, der blev distribueret af læger, fordi pillerne var pakket med opioider og blev udskrevet i store mængder over lang tid. Det var årsagen til deres profit, og det var den store volumen af stoffet i samfundet, som forårsagede epidemien.

Og hvad var dommen over sygeplejersken fra Phillipsburg? Var Jill Skolek en “misbruger” eller en legitim patient? Har hun oplevet afhængighed, eller var hun doseret for lavt?

Det var der delte meninger om.

I februar 2003 opsøgte Jill Skoleks mor, Marianne Skolek Perez, en konference om smertemedicin ved Columbia University i New York. Her hørte hun doktor James Haddox holde en tale, hvorefter hun væltede ham ned i en række stole. En talsperson fra Purdue Pharma, Vice President of Public Affairs Robin Hogen, kommenterede på samme konference om afdøde Jill Skolek:

“Vi tror, hun misbrugte stoffer.”

At Purdues talsperson sådan havde karakteriseret Jill Skolek blev debatteret i New Jersey Star-Ledger af journalisten Bob Braun med ordene:

“Ingen vil skabe sympati for en junkie. Men Jill var ingen junkie.”

Læs første del af serien her.

Læs anden del af serien her.