Sundhedsvæsenets krise er også velfærdsstatens krise – mulige reformer

Indledning

Siden begyndelsen af 2020, da Covid -19 krisen begyndte i Danmark samtidig med resten af Europa – nogle få måneder efter dens start i Kina – har sundhedssystemet været udsat for stress. Det brød dog ikke sammen takket være stor offervilje fra især hospitalspersonalets side. Især med hensyn til at foretage tests og behandle alvorligt ramte Covid -19 patienter. Denne indsats blev suppleret med hjælp fra studerende og arbejdsløse.

Da Covid -19 krisen i Danmark blev afblæst som en samfundskritisk sygdom ved udgangen af januar 2022, blev der åbnet op for andre problemer i sundhedsvæsenet. 10 ugers sygeplejerskestrejken 19. juni – 28. august 2021, der blev afsluttet ved et regeringsindgreb med ophøjelse af et mæglingsforslag til lov, var skelsættende. Sygeplejerskernes offervilje med hensyn til at påtage sig overarbejde blev stærkt formindsket efter januar 2022. Kombinationen af ophobede, behandlingskrævende sygdomme efter strejken og en i forvejen eksisterende personalemangel medførte livstruende forhold eksempelvis for mave- og tarmkræftpatienter på Region Midtjyllands Århus Universitetshospital. Men lignende forhold fandtes på andre hospitaler.

Det skal imidlertid erindres, at de senere års kriser i sundhedsvæsenet kommer efter flere tiårs succes med det samme sundhedsvæsen. Ligeledes skal det bemærkes, at det øvrige velfærdsstatslige system inden for omsorg samt undervisning og forskning har gennemgået en længere periode med succes, før disse andre dele også er løbet ind i vanskeligheder og krise.

Velfærdsstatens forudsætninger og resultater 1957 – 2000

Den moderne danske velfærdsstat kan sætte sin fødsel ved indførelsen af den almindelige folkepension med virkning fra 1. april 1957. Alle med dansk statsborgerskab og et antal år med fast bopæl i landet fik adgang til folkepensionens mindstebeløb. Dette er det universelle princip, som er forskelligt fra andre ikke -skandinaviske landes principper baseret på optjeningsprincipper som antal år på arbejdsmarkedet eller forsikringsprincipper. Den almindelige folkepension blev indført i Folketinget med støtte fra Socialdemokratiet, Det Radikale Venstre samt Det Konservative Folkeparti.

Med virkning fra 1. april 1973 blev alle personer, der bor i Danmark, medlemmer af den almindelige sygesikring, samtidig med at systemet med de hidtil dominerende private sygekasser blev ophævet. Altså en ordning ligeledes i overensstemmelse med det universelle princip. Ordningen giver adgang til gratis behandling hos praktiserende læge og hospitalsbehandling. Sygesikringen Danmark, der er en tillægsforsikring, eksisterer dog fortsat. Denne sundhedsordning kan betragtes som slutstenen på Velfærdsstats bygningen.

Ud over de nævnte ordninger blev der i perioden indført et antal arrangementer i undervisningssektoren og førskoleomsorgen. De fleste førskolebørn kom i vuggestue og børnehave. Den allerede beskedne ansats til støtte af unge under uddannelse blev kraftigt udbygget.

Den politiske balance mellem på den ene side Socialdemokratiet, Det Radikale Venstre og Socialistisk Folkeparti efter 1957 og på den anden side Det Konservative Folkeparti og Venstre blev opretholdt ved Jordlovsafstemningerne i 1963, som blev vundet af højrepartierne med en styrkelse af jord- og boligejer-interesserne. Problematikken omkring jordlovene bestod i det forhold, at væksten i byerne krævede meget nybyggeri; dette drev priserne på jord stærkt op. Socialdemokratiet ville ved statslige opkøb af jord forhindre meget store kapitalgevinster som konsekvens heraf. Venstre og De Konservative betragtede imidlertid forslaget som eksproportion. Derfor skulle erstatningen svare til, hvad jordejerne ville kunne have fået ved salg til boligbyggeri. Et klart vælgerflertal stemte de socialdemokratiske jordlovsforslag ned. Det bremsede lønmodtagerinteressernes fremmarch, der ellers var blevet styrket ved de fleste velfærdsstatslige initiativer i de foregående år. En umiddelbart synlig sejr for lønmodtagerne var statens overtagelse af store dele af udgifterne til arbejdsløshedsdagpengene.

Som det vil være bekendt, var velfærdsstaten i økonomisk henseende stærkt inspireret af den britiske økonom John Maynard Keynes, der med sin The General Theory of Employment, Interest, and Money fra 1936 leverede en ny forståelse af kapitalismens tendens til at skabe lange perioder med stor arbejdsløshed. Den leverede desuden redskaber til at skabe fuld beskæftigelse ved at skrue på skatter og afgifter i forhold til de offentlige udgifter. I Danmark kom der også inspiration fra svenske økonomer, som allerede før Keynes havde tænkt tilsvarende tanker og virkemidler. Det var bl.a. Gunnar Myrdal, Bertil Ohlin og Dag Hammarskjöld, som var medlemmer af den såkaldte Stockholmerskole.

I Danmark kom disse tanker ind i et udvalg nedsat af Socialdemokratiet i efteråret 1944 med henblik på at udarbejde et program for, hvorledes partiet ville genopbygge Danmark efter krigen. Jens Otto Krag var sekretær for udvalget, hvis forslag blev vedtaget som Fremtidens Danmark i august 1945.

Tankegangen i programmet og i tidens reformdiskussion bestod økonomisk af følgende tre dele:

– Der kunne hentes store arbejdskraftressourcer fra det store antal arbejdsløse. I 1930’erne var arbejdsløsheden i gennemsnit på 14 %. Under besættelsen faldt den fra 25 % til 4,6 % i 1944. Erfaringerne efter 1. verdenskrig var, at der ville blive skabt stor arbejdsløshed, når krigsefterspørgslen forsvandt – med mindre der blev ført en helt anden målrettet politik end dengang.

– De lavproduktivt beskæftigede kvinder i hjemmene og som medhjælpende ægtefæller i landbrug og detailhandel kunne øge produktivteten i samfundet markant, hvis de blev flyttet over i højproduktive job i industri og service samt i det offentlige.

– Beskæftiget mandlig arbejdskraft i små enheder i landbrug, handel og håndværk kunne blive langt mere produktive ved at komme i beskæftigelse i professionelt drevet offentligt og privat erhvervsaktivitet, hvilket også indbefattede større produktionsenheder.

Når disse omstillinger var foretaget, kunne man gå over til en udvikling baseret på kontinuert teknologisk og organisatorisk udvikling og optimering.

Politikken fik et stort boost fra den amerikanske Marshallhjælp 1949 – 52, der tillod import af amerikansk mekanisk teknologi som f.eks. samlebånd i industri samt traktorer mestendels fra Storbritannien. Imidlertid var det ikke alene hardware, der blev importeret. Tidsstudier i arbejdslivet samt borgerlig amerikansk ideologi kom med i pakken. Antikommunisme og klasseforsoning var de ideologiske stikord.

Sundhedspolitikken

Sundhedsområdet indgik i planerne for samfundsmoderniseringen. En betydelig del af omsorgsarbejdet for svage og syge børn, voksne samt ældre var hidtil blevet varetaget af kvinderne i den uformelle del af økonomien, i hjemmene. Hvis denne reserve af kvindelig arbejdskraft skulle anvendes optimalt i den formelle økonomi, den markedsmæssige eller offentlige sektor, så måtte kvinderne frigøres fra omsorgsarbejdet i forbindelse med sygdom og alderdom. Det var ikke mindst vigtigt at komme ud over dets ujævne og uforudsigelige opkomst. Teknisk set var det let med voksne og ældre borgere, som kunne komme på hospitaler eller plejehjem. Det var mere kompliceret med hensyn til børn specielt ved smitsomme sygdomme. Der er tre vigtige delområder på sundhedsområdet:

– Diagnostik

– Behandling

– Forebyggelse

Diagnostik

En vigtig aktivitet i sundhedsarbejdet er at kunne bestemme, hvilken sygdom vi i et givet tilfælde har at gøre med; det er at udarbejde en diagnose. Det sker ud fra en undersøgelse af symptomer inklusive patientens beskrivelse. Det er kun læger og i visse tilfælde psykologer, der har tilladelse til at gøre dette.

En vigtig problematik i forbindelse med diagnostik er, at videnskabelig udvikling i forståelse af den menneskelige organisme og dens processer ofte giver anledning til en mere detaljeret og præcis forståelse af sygdomme. Før midten af det 19. århundrede var der i medicinske kredse ingen forståelse af bakterier. Derfor undlod læger at vaske hænder, når de gik fra en patient til en anden. Resultatet var, at lægerne som følge af manglende viden bidrog til, at patienternes sygdomme blev spredt inden for hospitalernes mure. I dag har udviklingen af genetik og molekylærbiologi bidraget til, at tidligere kategoriseringer af for eksempel kræftsygdomme er gået fra at opfatte brystkræft som værende én sygdom til at være et større antal forskellige typer. Dette indebærer viden om forskellige former for cellevækst og dermed betydningen af succes i indgreb. I den faglige litteratur føres en omfattende debat om denne udvikling i antal og karakter af diagnoser.

Behandling

En vigtig følge af især den genetiske og molekylærbiologiske udvikling efter 2. verdenskrig med dens øgede detaljering og præcision har været en øget specialisering og præcision i behandlingerne kirurgisk og medicinsk. Det betyder, at der må ske en samling af behandlingerne på færre antal hospitalsenheder. Dels fordi kvalitet i behandlingen kræver, at læger og andets sundhedspersonale foretager et betydeligt antal behandlinger for at opnå vedvarende rutine, dels af økonomiske grunde for at udnytte udstyr og infrastruktur, uden at de faste omkostninger pr. behandlet patient bliver meget høje.

Et andet forhold foranlediget af specialiseringen og den stigende størrelse af behandlingsenhederne er, at arbejdskraften ligeledes er blevet mere specialiseret. At dette gælder for lægerne er måske forståeligt. Men samme tendens gælder for sygeplejersker. En stor del af skandalen på afdelingen for mave- og tarmkræft på Århus Universitetshospital har vist sig at bestå i, at de uacceptable arbejdsforhold på afdelingen har bestået i mangel på specialiserede kirurger og sygeplejersker, når det samtidig er uomgængeligt, at operationerne skal finde sted inden 2 uger fra diagnosen, hvis der skal være en rimelig chance for overlevelse.

Ovenstående problemer i forbindelse med behandlinger, der først finder sted lang tid efter at diagnoserne er færdiggjorte, er efterhånden blevet udbredt til mange områder. Især inden for områder hvor der har været væsentlige stigninger i forekomsten af sygdomstilfælde. Det har især i de senere år været set på de psykiske sygdomsområder. En vigtig samfundsmæssig konsekvens af denne ventetid er, at patienterne bliver mere syge og behandlingskrævende og som følge heraf uarbejdsdygtige i kortere eller længere tidsrum.

Forebyggelse

Det er velkendtviden, at det ofte er bedre at forebygge end at behandle. Det er eksempelvis bedre at få befolkningen til at stoppe tobaksrygning end at bruge store ressourcer på operation for lungekræft. Imidlertid er det ofte ikke en simpel sag at vælge forebyggelsesalternativer på kort sigt.

På arbejdsmiljøområdet er problemstillingen ofte kompleks. Her er det ofte tilfældet, at sygdommene først optræder flere årtier efter, at arbejderne har været udsat for eksponering fra farlige stoffer. Det gælder eksempelvis ved asbest. Men i andre tilfælde, hvor faren bestod i væltende traktorer eller nedstyrtning på byggearbejdspladser som følge af manglende afskærmning, blev der forholdsvis hurtigt taget initiativer.

Nu er eksperterne, politikerne og offentligheden vågnet op

Der har naturligvis altid været en betydelig offentlig og specialiseret interesse omkring sundhedsvæsenet, dets kvalitet, og hvad det koster. I dag er denne interesse skærpet, dels fordi vi netop er kommet ud af Covid 19 årene, dels fordi de ældre årgange udgør en stigende del af befolkning, hvilket øger forekomsten af flere forskellige sygdomme, der ikke mindst optræder frem mod døden. Ord som minkskandale og statslig sanktioneret hjælp til selvmord for meget syge personer angiver nogle områder i de senere års debat.

Debatten føres på forskellige niveauer:

– Beretninger og rapporter fra offentligt nedsatte kommissioner og udvalg

– Ekspertbidrag

– Bidrag fra patient- og erhvervsinteresse-organisationer

– Enkeltpersoners bidrag i medierne.

Nedenfor vil jeg kun henvise til bidrag, jeg har fundet væsentlige uanset mine personlige synspunkter:

Robusthedskommissionens bidrag fremkom i september 2023 under titlen Robusthedskommissionens anbefalinger Robusthedskommissionens anbefalinger – September 2023 (sum.dk) . Kommissionen blev nedsat efter et sundhedspolitisk forlig i 2022. Formanden blev den daværende direktør for Sundhedsstyrelsen, Søren Brostrøm; medlemmerne bestod i øvrigt af eksperter og repræsentanter for interesseorganisationer.

Det analytisk vigtigste bidrag i rapporten er en påpegning af manglende arbejdskraft i forhold til øgede behov. Baggrunden herfor er dels den demografiske udvikling med en stigende andel ældre, dels manglende tilgang til især sygeplejerskeuddannelsen, men måske alvorligere – mange sygeplejerskers undladelse af at arbejde fuldtid samt overgang til andet arbejde end sundhedsvæsenet, især i det offentlige. I kommissionens opdrag var det eksplicit formuleret, at den ikke måtte undersøge lønproblematikkens betydning for arbejdskraftmanglen. På den ene side er det politisk bekvemt for at undgå en diskussion om et ømtåleligt emne; der henvises til at dette spørgsmål undersøges andetsteds. På den anden side er det en analytisk svækkelse, at der ikke ses på lønproblematikken, når lønforskelle i en kapitalistisk økonomi er en vigtig faktor i at motivere arbejdskrafttilgang og –bevægelser. Det gælder også i sundhedssektoren.

Som titlen på Robusthedskommissionens betænkning angiver, så er det centrale – hvilke anbefalinger der gives. Disse omfatter 20 forskellige anbefalinger jvf. ovenfor anførte betænkning side 5. Et koncentrat af anbefalingerne kan fremstilles således:

– Fokusering på kerneopgaverne; et nationalt prioriteringsråd skal på grundlag af politisk fastlagte kriterier fastlægge, hvad disse opgaver er.

– Øget egenomsorg og eget ansvar for egen sundhed.

– Øget digitalisering og mere teknologi, især af arbejdskraftbesparende art.

– Flere skal op i tid, og vagtarbejdet skal nedsættes for den enkelte, mens flere skal påtage sig vagtarbejde.

– Efter- og videre-uddannelserne skal rettes mod praksis.

Det er således en anbefaling, at der ligesom tilfældet allerede er for så vidt angår ny medicin, skal ses nøje på om nye behandlinger giver et behandlingsmæssigt merudbytte. Et nationalt prioriteringsråd skal beslutte, hvilke nye behandlinger der skal ibrugtages; det politiske kommer ind gennem kriterierne, der skal fastlægges politisk. Umiddelbart lyder det fornuftigt og simpelt, men i praksis bliver det et minefelt. Eksempelvis er det muligt at øge kvaliteten af behandlinger ved at gøre dem person-designet ud fra brug af personens specifikke genetiske sammensætning. Men i stedet for at bruge en standardbehandling, som er velkendt og billiggjort gennem omfattende brug, vil det være dyrere at skulle specialdesigne den til den enkelte patient. Her vil det være nærliggende at tilbyde standardbehandlingen gratis til alle relevante patienter. Den specialdesignede behandling kan tilbydes mod egenbetaling, eventuelt organiseret over forsikringsordninger.

Digitalisering og teknologisering er løfterig og vel også nødvendig på lidt længere sigt. Det svære er imidlertid, at erfaringerne fra sundhedsvæsenet og fra andre områder (tænk på skattevæsenet!) viser, at der er store udviklings- og indkørings-investeringer, som ofte negligeres, når der træffes beslutninger jvf. de elektroniske patientjournaler. Aktuelt er udviklingen og implementeringen af Kunstig Intelligens (Artificial Intelligence – AI) generelt i samfundslivet inklusive sundhedsvæsenet meget omtalt. Hvis vi ser på områder, hvor der allerede er tale om praktisk ibrugtagning kan nævnes billedanalyse af røntgenbilleder, hvor det er muligt at automatisere sammenligning af et stort antal celler med typiske kræftceller. Det er allerede i dag muligt hurtigere og mere præcist at udpege celler som sandsynlige kræftceller. Denne brug af AI frigør specialist-arbejdskraft til en sidste kontrol af billederne.

Ud over Robusthedskommissionen, der som nævnt for nylig har offentliggjort sin rapport med 20 anbefalinger, sidder der for tiden en af regeringen nedsat Sundhedsstrukturkommission med Jesper Fisker, administrerende direktør i Kræftens Bekæmpelse som formand, jvf. Sundhedsstrukturkommissionen . Dens formål er at reorganisere det samlede sundhedsvæsen fra almen praksis via hospitaler til de specialiserede aktiviteter. Den geografiske og sociale ulighed skal formindskes. Det nævnes i formålene for nedsættelsen af kommissionen, at det er den demografiske udvikling med en stigende andel af ældre borgere, som er motiverende. Patienten skal i centrum, og behandlingen skal ske i hjemmet eller tæt på.

Nogle principper i en socialistisk sundhedspolitik

I forbindelse med at den moderne velfærdsstat blev etableret i Danmark, var der hos de mere venstreorienterede dele af dens forkæmpere en opfattelse af, at kapitalisme domineret af monopoler var udbytning. Denne tankegang lå bag nedsættelsen af Trustkommissionen i 1949, jf. Trustkommissionen 1949-59 . Dens arbejde var betragtet med skepsis fra erhvervslivet og de borgerlige partier. Kommissionen fik kun lov til at udarbejde én rapport omhandlende konkurrencevilkårene i byggematerialeindustrien, hvilket i hovedsagen var cementindustrien.

Planen var, at den næste industri, der skulle ses på, var medicinalindustrien. Dette blev dog forpurret af de borgerlige partier. Siden har der været meget stille om monopoler i dansk kapitalisme. Det betyder imidlertid ikke, at de ikke udøver magt i økonomi, samfund og politik. Der kan blot henvises til, at de store familieejede kapitalkoncentrationer for et par års tid siden fik sænket arveafgiften, hvilket letter generationsskiftet. Det skete altså under den socialdemokratiske mindretalsregering. Herved cementeres oligark-familiernes magt i dansk erhvervsliv. Det er Clausen familien (Danfoss), Holck Poulsen familien (Bestseller), Mærsk Møller familien (Mærsk), Kirk Kristiansen familien (Lego) og de 5 – 7 andre oligarkfamilier, som sidder på store dele af den økonomiske magt. De ikke-familie fondsejede virksomheder som Novo Nordisk, Lundbeck og Carlsberg er ikke ejet af familier, men af selvejende fonde – med et par ideelle formål som at hjælpe sygdomsramte personer samt hindre, at de bliver overtaget af store udenlandske kapitaler. Til gengæld får de skattemæssige fordele i Danmark. Disse virksomheders faktiske adfærd er ikke så forskellig fra andre kapitalistiske virksomheders. Dog virker de måske ikke så provokerende på den almindelige befolkning, fordi de ikke har så travlt med at prale med deres rigdom.

Hvis der skal opnås en væsentlig politisk magt i sundhedssektoren, vil det være en forudsætning – at opnå offentlig kontrol over de store farmaceutiske virksomheder. Dels fordi de er så store som tilfældet er (Novo Nordisk er verdens 19. største virksomhed, især på det sidste men ikke alene takket være slankemidlerne Wegovy og Ozempic. Ellers er det dens 30 % procent af verdensmarkedet for insulin).

Dels fordi de i praksis bestemmer hovedlinjerne i forskningspolitikken på medicinområdet og den bagvedliggende biologi. Endelig betyder de offentlige tilskud til medicin og behandling, at de store virksomheder får subventioneret forbruget af deres medicin. Et hovedproblem med de store og stigende udgifter til medicin i Danmark er, at disse i princippet dannes frit, ligesom tilfældet er for de fleste andre varer. Ny teknologi, der sænker omkostningerne ved medicinfremstilling, kommer kun forbrugerne og staten – der støtter borgernes køb af medicin – til gavn, hvis virksomhederne finder det i deres interesse at sænke priserne. På markeder med kun to – tre dominerende virksomheder vil det være sjældent, at der foregår priskonkurrence. Der er andre former for konkurrence såsom aktiviteter til at overtale læger til at udskrive recepter på den ene virksomheds medicin frem for en anden. Dyre ferieture til eksotiske lokaliteter er velkendte midler. Det er her, vi har en del af forklaringen på mangelsituationer for medicin, når priserne i Danmark er konkurrenceudsatte – mens de ikke er det i samme grad på andre markeder.

En praktisk måde at udøve en mere demokratisk, politisk magt på kan være udarbejdelse af en sundhedsstrategi vedtaget i Folketinget og naturligvis med stor vægt på, hvad der skal arbejdes for her i landet, men også med nogle principper for de internationale aktiviteter. Det er klart, at denne sundhedsstrategi må leve af inputs fra virksomhederne, universiteterne, patientforeninger og offentligheden gennem møder og konsensuskonferencer og lignende. Noget af det vigtigste en sådan ny sundhedsstrategi vil kunne bidrage med, er sandsynligvis en opprioritering af store og relativt underprioriterede store sygdomsområder som gigtsygdomme og smertelindring. Her vil det blive hensigtsmæssigt at se nærmere på velkendte og ikke – så – velkendte incitamenter. Patenter er i dag meget dominerende. Men udskrivelse af konkurrencer til løsning af store sundhedsproblemer kan være værd at undersøge nøjere. Disse konkurrencer kan minde meget om den måde, der udskrives arkitektkonkurrencer på.

Den store udfordring for en sådan sundhedsstrategi vil naturligvis være dens trussel mod de etablerede virksomheder og forskningsinstitutioner. Problemet kan eksempelvis være, at nogle af disse virksomheder og institutioner har kompetencer på verdensniveau, men på områder, som strategien nedprioriterer. Kampen kan dreje sig om det skal være slankemidler eller opprioritering af gigtforskning, som i dag er svagt udviklet. Det er jo ikke blot nogle eliter, der kæmper mod hinanden. Der er også almindelige specialarbejdere, laboranter og dyrepassere, som har beskæftigelse og levevilkår på spil. Teoretisk kan der opstilles modeller, hvor vinderne skal kompensere taberne i den slags afvejninger, som er skitserede. I det virkelige liv er det sjældent, at vinderne frivilligt vil acceptere at kompensere taberne! Her kræves, at regering og Folketing træffer beslutninger.

Ovenstående processer for at udarbejde en sundhedsstrategi kan iværksættes i løbet af kort tid. Et krav herom fra folkelige organisationer som patientforeninger, fagforeninger og faglige selskaber kan være med til at tvinge politiske partier til at iværksætte et sådant arbejde. Inklusive at bevilge ressourcer til at iværksætte konkurrencer, som kan bidrage med udvikling af medicin eller behandlingsmetoder.